Кровохарканье: причины, диагностика и когда это опасно

Коротко о главном

• Кровохарканье — откашливание крови из дыхательных путей: от прожилок в мокроте до лёгочного кровотечения.
• Около 95% лёгочных кровотечений исходят из бронхиальных артерий, поэтому кровь обычно алая и пенистая.
• Главная угроза обильного кровотечения — асфиксия: кровь заполняет бронхи раньше, чем кровопотеря становится опасной.
• Каждый эпизод требует КТ грудной клетки и бронхоскопии: так находят источник и причину.

Кровь в мокроте пугает сразу, и этот сигнал заслуживает внимания: кровохарканье сопровождает около пятидесяти заболеваний, от бронхита на фоне ОРВИ до туберкулёза и рака лёгкого. Ниже разбираем, как отличить лёгочное кровотечение от кровотечения из носа или желудка, какие признаки требуют вызова скорой и как торакальный хирург находит источник крови.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение: где граница

Кровохарканьем называют выделение крови с мокротой: прожилки, мелкие сгустки, розовое окрашивание. Когда кровь откашливается отдельно от мокроты, чистыми плевками или струёй, врачи говорят о лёгочном кровотечении. Оба состояния отражают одну проблему — повреждённый сосуд в лёгком или бронхе.

Тяжесть оценивают по объёму крови за сутки и по реакции организма: частоте дыхания, пульсу, давлению, уровню гемоглобина. От этих показателей зависит место лечения — поликлиника, стационар или реанимация.

Степень	Объём крови	Состояние пациента
Кровохарканье	Прожилки и сгустки в мокроте	Самочувствие стабильное, одышки нет
Лёгочное кровотечение	До 500 мл в сутки	Дыхание и пульс учащаются, гемоглобин сохраняется
Массивное лёгочное кровотечение	От 30–200 мл в час и больше	Одышка, падение давления и гемоглобина, показана реанимация

Откуда в лёгких берётся кровь

Лёгкие получают кровь из двух систем. Лёгочная артерия приносит венозную кровь для газообмена и работает под низким давлением. Бронхиальные артерии отходят от аорты, питают стенки бронхов и находятся под системным давлением, как сосуды всего тела.

Именно бронхиальные артерии дают около 95% лёгочных кровотечений. При хроническом воспалении, туберкулёзе или опухоли их концевые ветви расширяются, образуют извитые сплетения и легко разрываются при кашле. Поэтому кровь чаще алая, яркая и пенистая: она насыщена кислородом и смешана с воздухом.

Основные причины кровохарканья

По данным отечественных исследований, до 70% эпизодов приходится на бронхит на фоне ОРВИ. Остальные случаи дают хронические и деструктивные болезни лёгких, опухоли и сердечно-сосудистая патология.

Причина	Что происходит	Характерные признаки
Бронхит на фоне ОРВИ	Воспалённая слизистая кровоточит при кашле	Прожилки крови, связь с простудой, быстрое улучшение
Бронхоэктатическая болезнь	Расширенные бронхи с разросшимися артериями	Гнойная мокрота годами, повторные эпизоды
Туберкулёз	Распад ткани, каверны, изменённые сосуды	Слабость, потливость, потеря веса
Рак лёгкого	Опухоль прорастает сосуды бронха	Курение, возраст старше 45 лет, стойкий кашель
Абсцесс и гангрена лёгкого	Гнойное разрушение лёгочной ткани	Высокая температура, зловонная мокрота
Аспергиллёма	Грибковый шар в старой полости лёгкого	Эпизоды крови на фоне давних изменений в лёгких
Тромбоэмболия лёгочной артерии	Инфаркт участка лёгкого	Внезапная одышка, боль в груди, отёк ноги
Митральный стеноз, сердечная недостаточность	Застой крови в малом круге	Одышка лёжа, отёки

Отдельно врач оценивает приём антикоагулянтов и антиагрегантов. Эти препараты усиливают кровоточивость и превращают небольшое повреждение сосуда в значимое кровотечение, поэтому схему приёма пересматривают вместе с кардиологом.

Как понять, что кровь идёт из лёгких

Кровь в слюне бывает из носа, дёсен, глотки или желудка. Источник определяет всю дальнейшую тактику, поэтому на приёме врач уточняет несколько деталей.

Признак	Лёгкие и бронхи	Желудок и пищевод
Как появляется	При кашле	При рвоте
Цвет	Алая, яркая	Тёмная, «кофейная гуща»
Консистенция	Пенистая, смешана с мокротой	Сгустки, остатки пищи
Реакция среды	Щелочная	Кислая
Что было до эпизода	Кашель, болезни лёгких	Боль в животе, язва, приём НПВС

При кровотечении из носоглотки кровь стекает по задней стенке глотки и откашливается по утрам. Осмотр ЛОР-врача быстро закрывает этот вопрос.

Когда кровохарканье опасно

Главная угроза лёгочного кровотечения — асфиксия. Объём воздухопроводящих путей взрослого, так называемое анатомическое мёртвое пространство, составляет около 150 мл. Кровь, заполнившая бронхи, выключает из дыхания здоровые отделы лёгкого задолго до того, как кровопотеря станет опасной.

По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, летальность при массивном лёгочном кровотечении составляет 35–85% в зависимости от основного заболевания, и чаще всего причиной смерти становится асфиксия. Скорую помощь (103 или 112) вызывают сразу, если:

• кровь выделяется струёй или полным ртом;
• за несколько часов набирается больше половины стакана крови;
• появляются одышка, нехватка воздуха, синюшность губ;
• кружится голова, падает давление, учащается пульс;
• кровохарканье возникло на фоне приёма антикоагулянтов или после травмы груди.

Однократные прожилки крови на фоне простуды требуют плановой консультации в ближайшие дни. Повторные эпизоды — повод обследоваться сразу: лёгочные кровотечения склонны к рецидивам, пока сохраняется их причина.

Что делать до приезда врача

• Сесть или лечь на бок той стороной, откуда, по ощущениям, идёт кровь. Так кровь стекает наружу и защищает здоровое лёгкое.
• Откашливать кровь и сплёвывать в ёмкость: врачу пригодится оценить объём.
• Говорить поменьше, дышать спокойно и ровно.
• Отложить аспирин, ибупрофен и другие препараты группы НПВС: они усиливают кровотечение.
• Приготовить выписки, диски КТ и список принимаемых лекарств.

Горячий чай, горячая ванна и физическая нагрузка усиливают приток крови к лёгким. До осмотра врача лучше сохранять покой и прохладу в помещении.

Диагностика: как находят источник

Задача обследования — найти кровоточащий сосуд и заболевание, которое к нему привело. Базовый набор выглядит так:

• КТ грудной клетки с внутривенным контрастом. Показывает очаги, полости, опухоли, бронхоэктазы и изменённые бронхиальные артерии; при активном кровотечении её выполняют в первые часы.
• Бронхоскопия — осмотр бронхов гибким эндоскопом. Врач видит, из какого бронха идёт кровь, промывает дыхательные пути, берёт материал на анализ и при необходимости выполняет биопсию.
• Анализы: общий анализ крови, коагулограмма, исследование мокроты на микобактерии туберкулёза и атипичные клетки.
• Эхокардиография — при подозрении на сердечную причину или тромбоэмболию.

Если очаг на КТ подозрителен на опухоль, а при бронхоскопии материал получить сложно, назначают трансторакальную биопсию под контролем КТ.

Лечение: от остановки кровотечения до устранения причины

Лечение идёт в два этапа: сначала останавливают кровотечение, затем устраняют его источник.

При небольшом кровохарканье назначают гемостатическую терапию, лечат инфекцию, корректируют давление и свёртываемость крови. При активном кровотечении применяют эндоскопические методы: во время бронхоскопии кровоточащий бронх временно перекрывают баллоном или обтуратором.

Эмболизация бронхиальных артерий — эндоваскулярная процедура: через прокол бедренной артерии к изменённому сосуду подводят катетер и перекрывают его микрочастицами. Метод останавливает кровотечение у большинства пациентов, однако при сохранении основного заболевания оно может повториться.

Радикально проблему решает операция, когда источник находится в одном участке лёгкого: при бронхоэктазах, туберкулёме, каверне, аспергиллёме, опухоли. Хирург удаляет поражённый сегмент лёгкого или долю лёгкого вместе с изменёнными сосудами. При онкологической причине объём вмешательства определяют по стадии — подробнее на странице о лечении рака лёгкого. В клинике профессора Гиллера большинство таких операций выполняют торакоскопически, через проколы длиной 1–3 см.

«Пациенты часто ждут, что кровь „пройдёт сама“, и приходят после третьего-четвёртого эпизода. За каждым кровохарканьем стоит конкретный сосуд и конкретная болезнь. Мы делаем КТ с контрастом, осматриваем бронхи и в большинстве случаев находим источник. Когда он локализован, удаление поражённого сегмента закрывает проблему окончательно».

— Кесаев Олег Шамильевич, д.м.н., торакальный хирург