Стеноз трахеи

Трахея – непарный трубчатый орган полукруглого сечения с уплощением сзади, основной функцией которого является проведение воздуха в бронхи. Она находится ниже гортани и соединяется с ее перстневидным хрящом связкой на уровне нижней границы 6-го шейного позвонка. Нижний конец трахеи расположен на уровне 4–5 грудного позвонка и представляет собой раздвоение (бифуркацию), которое переходит в левый и правый бронх, а также имеет выступ, называемый килем (кариной).

Передняя часть образована 16–22 хрящевыми полукольцами, которые соединяются между собой плотной соединительной тканью. Задняя стенка лишена хрящей и состоит из соединительной ткани и мышечных волокон. Размер поперечного сечения и длина трахеи зависят от возраста и пола. А средняя длина у взрослых составляет 11 см, а ширина 2 см.

Стенозом трахеи называют состояние, при котором происходит сужение просвета трахеи и/или гортани на одном или нескольких уровнях, что приводит к ухудшению поступления воздушных масс в дыхательные пути и легкие. 

В зависимости от длительности развития стеноза выделяют:

• острый – формируется быстро, менее чем за 1 месяц;
• хронический – развивается медленно в течение 30 и более дней.

По протяженности стенозы делят на:

• ограниченные (до 20 мм);
• протяженные (более 20 мм).

Причины

В зависимости от причин развития трахеостенозы делят на врожденные и приобретенные, а также на первичные и вторичные или компрессионные. Первичные врожденные стенозы обусловлены аномалиями развития стенок трахеи.

Приобретенные первичные стенозы становятся следствием возникновения патологических изменений в ее стенке в течение жизни, в частности рубцовых изменений после:

• проведения длительной интубации;
• химического, термического повреждения;
• попадания инородных тел;
• механических травм, трахеостомии;
• развития хондроперихондрита.

Также причиной стеноза способны выступать доброкачественные опухоли, в частности аденома, папилломы, лейомиомы, фибромы, и злокачественные. 

Вторичные стенозы развиваются вследствии компрессии (сдавления) воздухоносных путей:

• Щитовидной железой. Ее перешеек располагается на уровне 2–3 полукольца трахеи, а нижние полюсы могут доходить до 5–6 полукольца.
• Пищеводом. Он проходит позади трахеи.
• Крупных кровеносных сосудов (дуга аорты, начальный отдел левой общей сонной артерии). Проходят по передней нижней части органа, спереди и слева от верхнегрудной части соответственно.
• Опухолями органов средостения.

Во всех этих случаях патология имеет органическую природу, т. е. обусловлена выраженными патологическими изменениями в самой трахее или прилегающих к ней органах. Но так же стеноз может иметь функциональную природу, т. е. развивается выпячивание или пролабирование задней стенки органа из-за поражения ее нервных структур бактериальными токсинами, вирусами и т. д., развития диффузной эмфиземы легких.

Отдельной выделяют идиопатический стеноз. Его диагностируют, когда причину сужения воздухоносных путей не удается установить.

Симптомы стеноза трахеи

Клиническая картина зависит от степени сужения просвета. Чаще всего наблюдаются:

• Кашель. Обычно он сухой, рефлекторный, появляется при изменении позы, смехе, еде. Но при присоединении воспалительного процесса становится влажным с отхождением слизистой, реже гнойной мокроты.
• Одышка, склонная нарастать по мере прогрессирования патологии. Вначале затруднение дыхания появляется на фоне физической нагрузки, а при выраженной обструкции может наблюдаться и в состоянии покоя. Это способно сопровождаться раздуванием крыльев носа при вдохе, втяжением межреберных промежутков, надключичных ямок, цианозом (посинением) носогубного треугольника).
• Боли. В основном наблюдаются при перекрытии просвета трахеи инородным телом или при образовании опухоли.
• Кровохарканье. Чаще сопровождает разрывы и опухоли трахеи.

Наиболее патогномоничным признаком стеноза является стридор – грубый, легко слышимый на расстоянии звук выдоха. Он может быть разного тона и обусловлен изменением обычного ламинарного потока воздуха на турбулентный при прохождении через суженный участок органа. По особенностям стридора можно судить о динамике течения заболевания и локализации зоны стеноза.

Нарастание громкости звука является признаком прогрессирования патологических изменений. Но его ослабление не всегда является признаком улучшения, так как снижение громкости стридора нередко наблюдается при ослаблении дыхательных движений, что является неблагоприятным признаком.

Рубцовый стеноз: классификация

Рубцовый стеноз трахеи – одна из самых распространенных форм заболевания, при которой происходит замещение нормальной стенки рубцовой тканью. В зависимости от причин его развития выделяют:

• Постатрахеостомический. Развивается после трахеостомии, т. е. операции с выполнением хирургического отверстия в трахеи и установки в нее специальной канюли для обеспечения поступления воздуха в нижние дыхательные пути с длительным ношением канюли. Процедура выполняется в плановом или экстренном порядке.
• Постинтубационный. Становится следствием продолжительной интубации, что требуется пациентам в тяжелых состояниях при неспособности самостоятельно дышать.
• Посттравматический. Развивается после получения ларинготрахеальной травмы, термических и химических ожогов верхних дыхательных путей.
• Идиопатический. Диагностируется в тех случаях, когда установить причину стеноза трахеи не удалось.

Также рубцовые стенозы различаются по анатомической форме сужения. Страдать может как кольцевидная мембрана или только отдельные стенки (передняя и боковые или задняя и боковые), так и все ткани в поперечном сечении. В последнем случае диагностируют циркулярное сужение.

Посттрахеостомический стеноз трахеи

Посттрахеостомический стеноз диагностируется примерно у 30% больных с длительным сохранением канюли. Он возникает вследствии:

• чрезмерного давления манжеты трахеостомической канюли и нарушения кровоснабжения тканей, что провоцирует ишемический некроз и образование грануляций;
• воспалительного процесса, обусловленного неправильным подбором канюли, из-за чего ее конец упирается в переднюю стенку трахеи и травмирует ее.

В обоих случаях наблюдается хондролизис (рассасывание хряща), что провоцирует утрату каркасности органа и пролабирование стенок.

Постинтубационный стеноз трахеи

Патология развивается как минимум у 1% больных, перенесших интубацию. Рубцовые изменения становятся следствием травмирования слизистой оболочки органа и ишемии его стенки манжетой трубки. Нарушения микроциркуляции провоцируют развитие гнойного язвенно-некротического процесса и образование грануляционной ткани. В здоровых участках, прилегающих к области поражения возникает эрозии и язвы, также наблюдается метаплазия эпителия. Через 3–4 недели после удаления интубационной трубки (экстубации) происходит созревание грануляций и образование непосредственно рубцов по всему периметру трахеи.

Посттравматический

Посттравматический рубцовый трахеостеноз становится результатом рубцевания тканей в зоне их механического травмирования инородным телом или же агрессивным химическим веществом, горячим воздухом. В результате в тканях развивается воспалительный процесс, образуется тромб, что приводит к чрезмерному синтезу коллагена, волокна которого и закрывают образовавшийся дефект. В результате формируется лишенный эластичности плотный рубец.

Идиопатический

Идиопатический стеноз трахеи встречается крайне редко. Он диагностируется, когда не получается определить причину его возникновения, так как в анамнезе отсутствуют травмы, хирургические вмешательства на органах дыхания, длительная искусственная вентиляция легких и не обнаруживаются сопутствующие патологии органов шеи и средостения, бронхолегочные заболевания. При этом просвет трахеи (чаще в верхней трети) перекрывает плотный келоидный рубец. Его протяженность обычно составляет 1–3 см. Преимущетвенно идиопатическим трахеостенозом страдают женщины среднего возраста.

Экспираторный стеноз трахеи

Под экспираторным стенозом понимают функциональный трахеостеноз, при котором происходит чрезмерное пролабирование (прогибание) стенки в просвет трахеи из-за атрофии эластичных, фиброзных и мышечных тканей. Это приводит к ее сужению в момент выдоха и кашля.

Заболевание проявляется:

• приступообразным лающим, дребезжащим сухим кашлем, который у 75% больных сопровождается головокружением;
• одышкой, не купирующейся бронхолитиками;
• приступами удушья, способными приводить к обмороку.

Кашель обычно провоцируется переменой позы, поворотом головы, резким наклоном, учащением дыхания, смехом, приемом холодных напитков.

Степени стеноза трахеи

Сужение просвета трахеи может наблюдаться на одном, двух и более уровнях. При этом клиническая картина и степень стеноза определяются на уровне максимального сужения.

В легких случаях заболевание проявляется слабо или протекает вовсе бессимптомно. Но даже при наличии типичных симптомов (кашля, одышки) оно не всегда диагностируется на ранних стадиях, так как врачи общей практики часто ложно предполагают развитие бронхита или бронхиальной астмы, а потому не проводят специальных исследований трахеи. Это приводит к назначению пациентам неэффективного лечения и прогрессированию патологических изменений. А потому трахеостеноз чаще обнаруживается на поздних стадиях, когда устранить его можно только оперативным путем.

Таким образом, в течение заболевания выделяют 3 стадии на основании величины сохраняющегося просвета трахеи: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. При полном закрытии воздухоносного пути диагностируют атрезию трахеи, что является неотложной ситуацией, поскольку при не оказании медицинской помощи в первые несколько минут наступает смерть от удушья.

1 степень

Стеноз трахеи 1-й степени еще называют компенсированным. Для него характерно уменьшение диаметра просвета на треть, т. е. его величина составляет 7–9 мм. В таких ситуациях чаще всего заболевание протекает бессимптомно. Только при значительных физических нагрузках может возникать одышка и нарушения вентиляции легких. Подобное обычно не рассматривается больными в качестве нарушения, а потому трахеостенох 1-й степени чаще диагностируется случайно или при проведении контрольных исследований. Но, несмотря на слабую выраженность симптоматики, он требует лечения для увеличения просвета трахеи как минимум до 9–10 мм.

2 степень

Трахеостеноз 2-й степени называют субкомпенсированным. Его диагностируют при уменьшении диаметра трахе на ⅔, вследствие чего величина ее просвета составляет 5–7 мм. Это сопровождается одышкой и нарушением вентиляции легких вплоть до стридора уже при небольших или умеренных нагрузках. Больные жалуются на кашель, затруднение дыхания и цианоз при физической нагрузки, что затрудняет выполнение ряда бытовых, а нередко и профессиональных обязанностей. При объективном обследовании обнаруживаются нарушения гемодинамики.

3 степень

Третья степень заболевания является самой серьезной. В таких случаях говорят о декомпенсированном стенозе. Его диагностируют при снижении диаметра трахеи более чем на ⅔, в результате чего ее просвет уменьшается до 3–5 мм. Это сопряжено с тяжелыми нарушениями дыхания и гемодинамики, присутствующими даже в состоянии покоя. Нередко подобное осложняется присоединением инфекционных бронхолегочных осложнений из-за застоя воздуха в нижних дыхательных путях.

Сужение трахеи до 3 мм и менее называют критическим стенозом. В таких случаях существует высокий риск механической асфиксии, а потому больным показана госпитализация и выполнение операции в кратчайшие сроки.

Локализация

Трахея имеет шейную и грудную часть. Шейный отдел занимает ⅓ ее длины, что составляет 6–8 полуколец, и проходит точно по средней линии перед позвоночником. В этой части орган располагается близко к поверхности тела, а толщина мягких тканей составляет 1–1,5 см. Спереди и с боков шейный отдел прикрывается щитовидной железой.

На грудной отдел приходится порядка ⅔ общей длины трахеи. Он более углублен и располагается в 4–5 см от поверхности кожи. В нем выделяют 3 части:

• верхнегрудную;
• среднегрудную;
• надбифуркационную.

Передняя часть грудного отдела трахеи погружена в перитрахеальное клеточное пространство, в котором располагается вилочковая железа (тимус).

Особенности анатомии и обуславливают основные причины развития стеноза в том или ином отделе трахеи. При этом от уровня локализации поражения во многом зависит клиническая картина течения заболевания.

Гортань

Гортань расположена сразу за глоткой, а ее нижний (дистальный) конец связан с шейным отделом трахеи. Именно в ней содержится голосовой аппарат, что и приводит к тому, что при развитии стеноза происходит поражение подскладочного отдела, голосовых складок и нарушение функции гортани в целом. Поэтому кроме затруднения дыхания, кашля и других симптомов, наблюдается изменение тембра голоса, осиплость, а в тяжелых случаях и потеря голоса. Нередко так же присутствуют нарушения глотания, срыгивание. Чаще стеноз гортани развивается на фоне перенесения тяжелых инфекционных заболеваний, воспалительных процессов, механических и химических травм.

Шейный отдел трахеи

Шейный отдел трахеи поражается чаще других. Это связано с тем, что он чаще всего травмируется как в бытовых обстоятельства, так и при проведении медицинских манипуляций. Также нередко его стеноз обусловлен образование опухолей щитовидной железы, разрастанием ее тканей, дивертикулами и новообразованиями пищевода.

Нередко стеноз шейного отдела сочетается с сужением гортани, что провоцирует не только наличие одышки и других признаков, но и изменений голоса, осиплость. Если Причиной послужил тиреотоксический зоб или опухоль щитовидной железы часто заметны признаки ее увеличения. При поражениях пищевода наблюдаются нарушения глотания.

Верхнегрудной

Верхнегрудной отдел трахеи реже шейного подвергается сужению, хотя нередко наблюдается сочетанный стеноз. Кроме рубцовых изменений, уменьшение просвета трахеи в этой зоне может быть обусловлена опухолями и заболеваниями пищевода, наличием дополнительных крупных кровеносных сосудов (у детей), опухолями самой трахеи и вилочковой железы. Подобное сопровождается нарушениями дыхания, к которым могут присоединяться признаки сопутствующих нарушений.

Среднегрудной

Среднегрудной отдел трахеи достаточно редко подвергается стенозированию. Это во многом связано с тем, что он редко травмируется в быту и при выполнении интубации. Тем не менее это не исключает вероятность развития рубцовых изменений в стенках трахеи на этом уровне, а также развития стеноза вследствии образования и роста доброкачественных и злокачественных опухолей вилочковой железы (тимуса) и других органов средостения.

Надбифуркарционный отдел трахеи 

Надбифуркационный отдел представляет собой участок, где трахея делится на 2 бронха. Он расположен в проекции 4–5 грудных позвонков. Данная зона является наиболее редкой локализацией стеноза. Хотя ее поражение после интубации не исключается, чаще сужение трахеи в этом отделе обусловлено травматическими повреждениями и другими заболеваниями. В качестве таковых могут выступать злокачественные опухоли бронхов и легких, органов средостения, включая вилочковую железу и т. д.

Комбинированные поражения

Под комбинированными поражениями подразумевают одновременное развитие стеноза нескольких отделов трахеи. Такие случаи представляют особую опасность, так как сопровождаются выраженной симптоматикой, а высокая протяженность патологических изменений приводит к сложностям при хирургическом лечении или даже обуславливают необходимость в трансплантации донорского органа.

Чаще встречается одновременное поражение шейного и подскладочного отдела гортани, а также шейного и верхнегрудного отделов. Другие сочетания наблюдаются значительно реже. Наиболее тяжелой формой комбинированного стеноза является тотальный стеноз.

Врожденные стенозы трахеи

Врожденный стеноз может быть как первичным (обтурационным), так и вторичным (компрессионным). В первом случае он является следствием:

• образования внутритрахеальной перегородки;
• размягчение или отсутствие хрящей и мембранозной части на определенном участке, из-за чего орган приобретает форму узкой трубки;
• чрезмерное разрастание хрящевой ткани, что обуславливает образование внутри просвета органа твердого выпячивания.

Вторичный врожденный стеноз трахеи развивается на фоне ее сдавления аномальными окружающими тканями, в частности двойной дугой аорты, щитовидной железой, врожденной кистой или опухолью любого из окружающих органов.

В таких случаях стридор наблюдается уже сразу после рождения ребенка, а его признаки нарастают во время кормления или беспокойства малыша. Выраженность симптомов зависит от степени трахеостеноза. Дети с таким диагнозом часто болеют респираторными инфекциями, которые протекают в тяжелой форме.

Лечение врожденного стеноза трахеи подбирается индивидуально на основании его вида, локализации, протяженности и степени. При обнаружении внутритрахеальной мембраны показано ее удаление во время видеоторакоскопии. В остальных случаях выполняется бужирование, трахеопластика или другие операции.

Хронический стеноз трахеи

Хронический трахеостеноз диагностируется у 1–9% всех больных с ЛОР-заболеваниями. В 70% случаев он обусловлен ятрогенными повреждениями. Значительно реже хроническое сужение просвета трахеи обусловлено ожогами и инфекционными болезнями.

Поэтому основными причинами развития хронического стеноза становятся:

• рубцовые изменения в стенках трахеи после перенесения травм, хирургических вмешательств и длительной интубации с искусственной вентиляцией легких, независимо от первоначальной причины ее проведения;
• хондроперихондрит;
• склерома, дифтерия, сифилис;
• опухолевые образования;
• туберкулез.

Для патологии характерно плавное нарастание выраженности симптомов в соответствии с прогрессированием патологических изменений в стенке трахеи. Изначально возникает сухой кашель, причем в основном при физической нагрузке. В дальнейшем он дополняется одышкой, а впоследствии и стридором. Нередко ситуация осложняется присоединением воспалительных процессов, в частности трахеобронхита и образованием мокроты. Из-за стеноза она не может свободно отводиться, а потому способна перекрывать дыхательные пути и провоцировать удушье.

Острый стеноз гортани и трахеи

Острый стеноз гортани и трахеи развивается в течение короткого промежутка времени с быстрым появлением и нарастанием интенсивности симптомов. Это приводит к тому, что не успевают сработать компенсаторные механизмы, как при хроническом стенозе. Поэтому больные испытывают острую гипоксию (кислородное голодание) и гиперкапнию (отравление углекислым газом), тяжесть которой зависит от степени сужения просвета гортани или трахеи.

В результате наблюдаются нежелательные изменения в работе внутренних органов. Больше всего страдает головной мозг, так как его потребности в кислороде наиболее высоки. Это приводит к появлению характерных симптомов и ухудшению общего состояния.

Причинами развития острого стеноза чаще выступают:

• ложный круп;
• острые ларинготрахеобронхит;
• флегмонозный ларингит;
• инородные тела;
• травмы;
• аллергические реакции.

При этом острый стеноз, как правило, обратим и при адекватном лечении быстро регрессирует. Но при травмах, а иногда и в других случаях, не удается оперативно устранить причину сужения дыхательных путей. В таких ситуациях выполняется трахеостомия, что создает предпосылки для развития хронического стеноза.

Диагностика

Диагностика осуществляется врачами общей практики или отоларингологом. Она начинается с оценки жалоб и сбора анамнеза заболевания и жизни. Врач обращает внимание на наличие нарушений дыхания, кашля, одышки, признаков стридора и наличие предпосылок для развития трахеостеноза: перенесение травм шеи, операций, длительного пребывания на ИВЛ и пр.

При подозрениях на стеноз трахеи пациента направляют к торакальному хирургу и назначают инструментальные исследования, результаты которых позволяют не только подтвердить или опровергнуть диагноз, но и установить степень сужения, выявить рубцовые изменения и т. д. Это:

• спирометрия – оценивается вентиляционная способность легких и степень нарушения функции внешнего дыхания;
• прямая трахеоскопия – определяется уровень поражения и устанавливаются индивидуальные анатомические особенности;
• фиброларинготрахеобронхоскопия – выявляется протяженность суженного участка и признаки изменений в состоянии нижерасположенных отделов дыхательных путей;
• рентген в боковой проекции – позволяет обнаружить косвенные признаки сужения трахеи (ателектазы, эмфизему, дислокацию органов средостения) рубцовую ткань;
• МРТ – дает исчерпывающие данные о состоянии мягких тканей, позволяя обнаруживать опухоли практически любых размеров и другие отклонения от нормы.

Основным методом диагностики благодаря высокой информативности, доступности и невысокой стоимости выступает КТ (компьютерная томография).

Лабораторные исследования показаны только для выявления сопутствующих патологий, при вторичном стенозе, а также в рамках подготовки к хирургическому вмешательству. Непосредственно трахеостеноз не сопровождается возникновением патогномоничных изменений в показателях крови.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография – один из наиболее информативных методов исследования. Она проводится обычно после выявления трахеостеноза на рентгеновских снимках с целью уточнения локализации и особенностей патологических изменений.

КТ позволяет предельно точно установить:

• локализацию, степень и протяженность сужения;
• величину просвета трахеи выше и ниже стенозированного участка;
• наличие утолщения, уплотнения или деформации стенок органа, опухолей;
• развитие трахеомаляции, образование трахеобронхиального свища;
• наличие отклонений от нормы в перитрахеальной клетчатке, органах средостения;
• наличие изменений в лимфатических узлах корня легкого и средостения с целью выявления метастазов злокачественных опухолей.

Стеноз трахеи у детей

У детей грудного возраста трахея располагается выше и смещена вправо от передней центральной линии. Ее длина составляет 3,2–4,5 см, а форма близка к воронкообразной. В средней части ширина просвета обычно не превышает 0,8 см. Хрящи отличаются малой толщиной и мягкостью. Этим обуславливается предпосылки для развития стеноза вследствии попадения инородного тела, возникновения патологических изменений в окружающих органах и тканях и т. д. При этом у детей трахеостеноз склонен быстро прогрессировать, что с учетом узости трахеального просвета и склонности слизистой оболочки к отеку создает серьезный риск асфиксии.

Врожденный трахеостеноз диагностируется обычно в течение первого полугодия жизни. Но чаще встречается приобретенный стеноз, обусловленный попаданием в дыхательное горло инородных тел или же рубцовыми изменениями на фоне химических ожогов.

Патология требует обязательного лечения, независимо от причин развития, так как нарушения дыхания и хроническая гипоксия приводят к отставанию в физическом развитии и резкому увеличению количества ОРЗ, протекающих тяжело.

Стеноз трахеи у взрослых

У взрослых трахеостеноз практически всегда является приобретенным, так как врожденные патологии обычно устраняются еще в детском возрасте. В большинстве случаев наблюдаются органические нарушения, но возможны и функциональные изменения. Так, экспираторный трахеостеноз встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин старше 30 лет. Он обнаруживается у каждого 10-го больного с пульмонологическими заболеваниями.

Стеноз трахеи препятствует нормальной жизни и резко снижает трудоспособность больных, а в тяжелых случаях приводит к инвалидизации. При этом он так же склонен прогрессировать и может привести к внезапной смерти из-за асфиксии вследствие задержки мокроты каудальнее участка сужения. При хроническом процессе больные замечают резкое увеличение частоты развития ОРЗ и усугубление тяжести их течения.

Стеноз трахеи лечение

Основным способом лечения является операция, вид которой подбирается индивидуально в зависимости от типа стеноза, его степени, протяженности, причины развития, возраста больного и анатомических особенностей. Консервативное лечение эффективно при компенсированной форме (1 степени) трахеостеноза. Но так же оно применяется при абсолютных противопоказаниях к хирургическому вмешательству.

Безоперационное лечение носит комплексный характер и включает как фармакотерапию, так и немедикаментозные методы. Медикаментозная терапия может включать:

• внутривенное или внутримышечное введение кортикостероидов;
• антигистаминные средства;
• гемостатики;
• противокашлевые препараты;
• НПВС;
• муколитики;
• седативные средства;
• антиоксиданты;
• иммуномодуляторы.

Антибиотики назначаются только при подтверждении бактериальной инфекции, поскольку некоторые из способны нарушить дренажную функцию слизистых оболочек дыхательных путей.

Также в рамках консервативного лечения может назначаться физиотерапия. Чаще всего она подразумевает выполнение:

• электрофореза с внутривенным введением кальция хлорида
• эндотрахеальной низкоинтенсивной лазерной терапии;
• УФО;
• ингаляций с увлажненным кислородом.

Больным с функциональным трахеостенозом назначаются тренировки дыхания. Они заключаются в задержке дыхания и выполнении замедленных выдохов через сомкнутые губы или соломинку, другую узкую трубку. Это провоцирует снижение выраженности кашля и одышки. Также в подобных ситуациях может проводиться эндоскопическая склеротерапия. Суть процедуры состоит в инъекциях склерозирующей смеси в ретротрахеальную клетчатку в самые ослабленные участки трахеи.

При неэффективности консервативной терапии или тяжелых степенях сужения трахеи показано хирургическое вмешательство.

Хирургия рубцового стеноза трахеи

Хирургическое лечение рубцового стеноза осуществляется с применением эндоскопических техник и открытых операций. Выбор конкретного метода осуществляется на основании результатов проведенных инструментальных исследований и обнаруженных параметров трахеостеноза. Но во всех случаях все принимаемые меры направлены на получение стойкого увеличения просвета органа и обеспечение адекватной воздухопроводной функции.

При диагностировании критического рубцового стеноза пациентам в экстренном порядке проводится видеотрахеобронхоскопия для уточнения особенностей патологических изменений. На основании ее результатов принимается решение о выборе техники временного или окончательного восстановления просвета трахеи. Но операция всегда выполняется в срочном порядке.

Операция при стенозе трахеи

Техника оперативного вмешательства подбирается индивидуально на основании типа, локализации, протяженности стеноза, причин его развития, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Так, при первичном трахеостенозе хирург работает только с трахеей, но при вторичном обязательно проводится лечение основного заболевания (удаление опухоли и т. д.). Во многих случаях этого достаточно для восстановления проходимости дыхательных путей и нормализации дыхания.

При незначительном сужении трахеи вследствии возникновения изменений в ее стенке показаны малоинвазивные методы, в частности бужирование. При более тяжелом, но ограниченном стенозе проводится резекция измененного участка. Но при обширных поражениях малоинвазивные вмешательства и резекции не могут быть проведены. Единственным выходом в таких случаях является трансплантация донорского органа.

От выбора методики операции и локализации участка стеноза зависит вид доступа. Шейный доступ с поперечным, воротниковообразным или продольным разрезом и цервико-трансстернальный доступ используется для выполнения резекций на шейном и верхнегрудном отделе трахеи. При стенозе в среднегрудном и надбифукарционном отделе применяется торакоскопия или торакотомия.

Малоинвазивные методы (бужирование трахеи при стенозе)

Для восстановления нормального просвета используют ригидную бронхоскопию или бужирование жесткими бужами, интубационными трубками. В обоих случаях задачей хирурга является удаление избыточных грануляций или рассечение стенозированного участка. Для закрепления достигнутого результата устанавливают стент. Его удаляют через 4–6 месяцев.

Подобные малоинвазивные операции выполняются через рот без выполнения дополнительных разрезов и позволяют добиться стойкого положительного результата примерно у 30% пациентов. При негативной динамике, процедуру повторяют, но это возможно не более 3–4 раз.

Также бужирование выполняют в рамках подготовки к резекции трахеи для восстановления адекватного просвета дыхательных путей.

Резекционные вмешательства

Циркулярная резекция трахеи – радикальный способ лечения стеноза. Она применяется при ограниченных поражениях, протяженностью не более 4 см, и заключается в выполнении разреза в проекции участка сужение и его удаление с последующим наложением межтрахеального анастомоза.

Операция не проводится при сохранении трахеостомы. В таких ситуациях ее изначально удаляют и выполняют эндопротезирование трахеи, а циркулярную резекцию проводят через 2–3 недели после этого.

При невозможности провести циркулярную резекцию, выполнятся ларинготрахеопластика. Она подразумевает поэтапное устранение имеющегося дефекта с последующим стентированием.

Удаление опухолей

Если нарушение проходимости дыхательных путей обусловлено формированием доброкачественных или злокачественных новообразований, для улучшения качества дыхания показано их удаление. Как правило, это выполняется путем видеоторакоскопии, т. е. малоинвазивным путем, через точечные проколы мягких тканей грудной клетки с помощью эндоскопического оборудования. При невозможности выполнить торакоскопию, проводят открытую операцию – торакотомию. Но при запущенном раке и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний подобные операции могут быть противопоказаны или неэффективны. В таких случаях проводят паллиативные вмешательства с целью улучшения самочувствия больного.