Бронхоэктазы или ХОБЛ: как отличить и почему важна диагностика

Коротко о главном

• ХОБЛ — хроническое сужение бронхов, чаще всего от курения; бронхоэктазы — необратимое расширение бронхов с хроническим нагноением.
• Симптомы у болезней общие: кашель, мокрота, одышка, частые обострения.
• ХОБЛ подтверждают спирометрией, бронхоэктазы — КТ высокого разрешения.
• Диагноз определяет лечение: локальные бронхоэктазы удаляют хирургически, ХОБЛ лечат ингаляционными препаратами.

Пациент с многолетним кашлем и мокротой нередко годами наблюдается с диагнозом «ХОБЛ» или «хронический бронхит» и получает ингаляторы, которые помогают лишь частично. КТ в таких случаях часто показывает бронхоэктазы — другое заболевание с другой тактикой лечения. Разберём, чем различаются эти болезни, как их разграничивают и почему от точного диагноза зависит, понадобится ли операция.

Почему бронхоэктазы и ХОБЛ путают

Обе болезни поражают бронхи, протекают годами и проявляются похоже: кашлем с мокротой, одышкой при нагрузке, обострениями с температурой. Бронхоэктазы занимают третье место среди хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей после бронхиальной астмы и ХОБЛ, их распространённость, по разным оценкам, составляет от 42 до 566 случаев на 100 тысяч человек.

Дополнительная сложность — сочетание болезней. У части пациентов с ХОБЛ на КТ находят бронхоэктазы, и такие больные чаще переносят обострения, чаще высевают из мокроты синегнойную палочку и нуждаются в особой антибактериальной тактике.

Что такое ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких — заболевание со стойким ограничением воздушного потока: бронхи сужены, выдох затруднён, эластичность лёгочной ткани снижена. Главный фактор риска — курение, реже профессиональные пыли, дым от сжигания биотоплива, наследственный дефицит альфа-1-антитрипсина.

Поражение при ХОБЛ диффузное: страдают мелкие бронхи по всему лёгкому, со временем формируется эмфизема. Болезнь прогрессирует медленно, первые симптомы обычно появляются после 40 лет у людей с большим стажем курения.

Что такое бронхоэктазы

Бронхоэктазы — стойкое необратимое расширение бронхов с разрушением их стенки. Расширенный бронх теряет способность к самоочищению, в нём застаивается мокрота и поселяются бактерии. Формируется порочный круг: инфекция поддерживает воспаление, воспаление продолжает разрушать стенку.

К бронхоэктазам приводят перенесённые тяжёлые пневмонии, коклюш и корь в детстве, туберкулёз, закупорка бронха инородным телом или опухолью, иммунодефициты, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, аллергический бронхолёгочный аспергиллёз. Около трети случаев относят к идиопатическим.

Бронхоэктазы бывают локальными, в пределах доли или сегмента, и распространёнными. Это разделение определяет возможность хирургического лечения. Подробнее о болезни — в статье «Бронхоэктатическая болезнь».

Сравнение: бронхоэктазы и ХОБЛ

Как ставят точный диагноз

КТ высокого разрешения

Главный метод диагностики бронхоэктазов — КТ высокого разрешения с тонкими срезами. Ключевой критерий — бронхоартериальное соотношение больше 1: внутренний диаметр бронха превышает диаметр сопровождающей его ветви лёгочной артерии. На поперечном срезе расширенный бронх рядом с артерией напоминает перстень с печаткой.

Второй признак — бронх сохраняет ширину или расширяется к периферии, тогда как здоровые бронхи постепенно сужаются. Рентгенография выявляет только выраженные изменения, поэтому диагноз подтверждают по КТ.

Спирометрия

ХОБЛ подтверждают спирометрией с бронхолитической пробой. Отношение ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) ниже 0,7 после ингаляции бронхорасширяющего препарата указывает на стойкую обструкцию, а степень снижения ОФВ1 определяет тяжесть болезни.

Исследование мокроты и поиск причины

При бронхоэктазах регулярно исследуют мокроту: посев выявляет возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Хроническая колонизация синегнойной палочкой утяжеляет течение и требует отдельной схемы лечения. Для поиска причины назначают иммунограмму, анализы на аспергиллёз, по показаниям — обследование на муковисцидоз.

Бронхоскопия помогает найти закупорку бронха опухолью или инородным телом, получить содержимое бронхов для посева и оценить состояние слизистой.

Сочетание ХОБЛ и бронхоэктазов

Когда у курильщика с ХОБЛ на КТ находят бронхоэктазы, говорят о сочетанном поражении. Обострения при такой комбинации случаются чаще и протекают тяжелее, в мокроте чаще выявляют синегнойную палочку, а прогноз хуже, чем при каждой болезни в отдельности.

Лечение объединяет оба подхода: бронхорасширяющие ингаляторы уменьшают обструкцию, регулярный дренаж бронхов и прицельная антибактериальная терапия контролируют инфекцию. Ингаляционные глюкокортикостероиды при сочетании назначают осторожно, так как они повышают риск пневмонии.

Почему диагноз определяет лечение

ХОБЛ лечат длительно действующими бронхолитиками, при частых обострениях добавляют ингаляционные глюкокортикостероиды. Главная мера — отказ от курения: он замедляет падение функции лёгких. Хирургия при ХОБЛ ограничена редкими ситуациями, например операциями по уменьшению объёма лёгкого при тяжёлой эмфиземе.

При бронхоэктазах основа лечения — ежедневная очистка бронхов: дыхательная кинезитерапия, постуральный дренаж, тренажёры с положительным давлением на выдохе, муколитики. Обострения лечат антибиотиками по результатам посева, при частых обострениях назначают длительные курсы.

Локальные бронхоэктазы с частыми обострениями и кровохарканьем, которые сохраняются на фоне консервативного лечения, служат показанием к операции. Хирург удаляет поражённый сегмент или долю лёгкого, и очаг хронической инфекции уходит вместе с ними.

Когда показана операция при бронхоэктазах

В клинике профессора Гиллера такие операции выполняют преимущественно торакоскопически. После удаления локального очага большинство пациентов избавляются от ежедневного гнойного кашля и частых курсов антибиотиков.

Профилактика обострений

Каждое обострение ускоряет разрушение бронхов и потерю функции лёгких, поэтому профилактика одинаково важна при обеих болезнях. Ежегодная вакцинация от гриппа и вакцинация от пневмококковой инфекции снижают частоту тяжёлых инфекций. Отказ от курения, физическая активность и контроль веса замедляют прогрессирование ХОБЛ.

При бронхоэктазах решающую роль играет ежедневный дренаж бронхов, даже в периоды хорошего самочувствия: 15–20 минут упражнений утром и вечером уменьшают объём застойной мокроты. При первых признаках обострения — усилении кашля, изменении цвета мокроты, подъёме температуры — схему антибиотиков начинают по заранее согласованному с врачом плану.

Что делать пациенту

Если вы годами кашляете с мокротой, лечитесь от ХОБЛ или хронического бронхита, а ингаляторы дают слабый эффект, пройдите КТ грудной клетки высокого разрешения. На консультацию возьмите диск с исследованием, результаты спирометрии и посевов мокроты, выписки о курсах антибиотиков: это ускорит постановку диагноза.

«Мы регулярно видим пациентов, которые пять-десять лет лечились от ХОБЛ, а на КТ у них бронхоэктазы в одной доле. Ингаляторы в такой ситуации облегчают симптомы, а источник гнойной инфекции остаётся на месте. После удаления поражённой доли человек забывает о ежедневной мокроте. Поэтому при хроническом кашле с гнойной мокротой обследование я начинаю с КТ высокого разрешения».

— Кесаев Олег Шамильевич, д.м.н., торакальный хирург