Удаление сегмента легкого

Анатомические особенности сегментов легких

Легкие человека состоят из долей (правая сторона – три доли, левая – две), каждая из которых делится на более мелкие структурные единицы – бронхолегочные сегменты. Сегмент – это участок легкого, имеющий собственное сегментарное ответвление бронха и сопровождающий его кровеносный сосуд. Такой обособленный характер питания и дренажа позволяет при необходимости удалять именно этот участок без серьезного влияния на соседние зоны.

Особенности сегментарного деления:

Правое легкое обычно включает 10 сегментов:

• Верхняя доля: верхушечный, задний и передний сегменты;
• Средняя доля: латеральный и медиальный сегменты;
• Нижняя доля: верхний (или наддиафрагмальный), медиальный базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегменты.

Левое легкое обычно включает 8–10 сегментов (количество может варьировать в 

зависимости от индивидуальных анатомических особенностей):

• Верхняя доля: верхушечный, задний, передний сегменты (нередко задний и верхушечный объединены в один сегмент), а также верхняя и нижняя язычковые сегменты;
• Нижняя доля: верхний (или наддиафрагмальный), медиальный базальный (часто отсутствует), передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегменты.

Четкое понимание анатомии сегментов имеет ключевое значение для хирурга, поскольку при сегментэктомии необходимо избирательно иссечь пораженный сегмент (или несколько сегментов), сохранив при этом максимальный объем здоровой ткани.

Показания к удалению сегмента легкого

Сегментэктомия применяется в ряде случаев, когда требуется удаление патологического участка, но при этом важно максимально сохранить функцию легких. Основные показания:

• Рак легкого на ранних стадиях. У некоторых пациентов с незначительными по размеру опухолями (обычно это так называемый ранний немелкоклеточный рак легкого) возможно выполнение сегментэктомии вместо лобэктомии. Особенно это актуально для больных, которые имеют ослабленную функцию внешнего дыхания (например, при сопутствующей ХОБЛ) и могут не перенести более объемное вмешательство.

• Малые узловые образования неясной природы. Когда у пациента выявляют небольшие очаги в легких, которые по результатам КТ и биопсии оказываются подозрительными на злокачественные или доброкачественные новообразования (гамартомы, аденомы и т. д.), может быть показано удаление именно этого сегмента для гистологического исследования.

• Туберкулезные каверны или очаги. У больных туберкулезом при неэффективности консервативного лечения (противотуберкулезные препараты, химиотерапия) может потребоваться удаление ограниченного участка пораженной ткани для предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

• Гнойно-воспалительные процессы. Иногда при хронических абсцессах, бронхоэктазах или упорных воспалительных очагах, не поддающихся лечению, проводится сегментэктомия, чтобы устранить источник инфекции и улучшить общее состояние пациента.

• Метастазы других опухолей. В некоторых случаях метастатические узлы в легких (например, при онкологии молочной железы, почки или колоректальном раке) могут располагаться в одном сегменте, и тогда локальное удаление участка обеспечивает радикальное лечение при минимальном объеме хирургического вмешательства.

Подготовка к операции и диагностика

Перед тем как принимать решение об оперативном лечении, необходимо детально обследовать пациента, чтобы убедиться, что сегментэктомия будет эффективным и безопасным вариантом.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

Врач внимательно изучает историю болезни, жалобы, результаты предыдущих анализов и исследований. Важно выяснить, имеются ли сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые, сахарный диабет), которые могут повлиять на прогноз и выбор метода хирургии.

Визуализирующие исследования

• Рентгенограмма грудной клетки: базовое исследование, дающее первичное представление о положении и размере патологического очага.
• Компьютерная томография (КТ): наиболее информативный метод для определения четкой локализации узла или поражения, а также степени вовлечения окружающих структур (бронхов, сосудов).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): используется реже, в основном при необходимости более детальной визуализации мягких тканей или сосудистых структур.
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография): применяется при онкологических заболеваниях для выявления активности опухоли и возможных метастазов.

Бронхоскопия

Процедура позволяет осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, взять образцы тканей (биопсия) и исключить или подтвердить наличие патологических изменений, которые могут повлиять на стратегию лечения.

Функциональные тесты легких

Определение показателей функции внешнего дыхания (спирометрия, исследование диффузионной способности легких) – важный этап оценки риска развития дыхательной недостаточности после операции.

Лабораторные исследования

Включают общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ мочи и ряд других тестов, необходимых для оценки общего состояния организма и готовности пациента к хирургическому вмешательству.

Виды и техника сегментэктомии

В зависимости от расположения патологического очага и анатомической структуры легких хирург может выбрать один из следующих вариантов:

Анатомическая сегментэктомия

При анатомической сегментэктомии хирург четко выделяет сегментарный бронх, артерию, вену, а также межсегментарные плевральные перегородки и удаляет весь сегмент целиком. Это позволяет добиться полного удаления патологически измененной зоны с минимальным повреждением здоровой ткани.

Атипичная резекция (нетипичная сегментэктомия)

Если патологический участок не совпадает точно с анатомическими границами сегмента, хирург может иссечь небольшой клиновидный участок (клиновидная резекция) или комбинированно удалить часть одного сегмента и часть соседнего. В таком случае речь идет больше об атипичной резекции, хотя иногда ее условно относят к сегментэктомиям.

Робот-ассистированная или видеоассистированная сегментэктомия

• Видеоассистированная торакоскопическая сегментэктомия (VATS): метод, при котором операция проводится через небольшие разрезы в грудной стенке с применением видеокамеры и специальных инструментов. Этот подход менее травматичен, чем открытая хирургия, и позволяет уменьшить боль, сократить время пребывания в стационаре и ускорить восстановление.
• Роботизированная хирургия: использование хирургической системы (например, Da Vinci), которая облегчает работу хирурга благодаря высокоточной визуализации и подвижным инструментам.

Открытая сегментэктомия

При открытом доступе (торакотомии) хирург делает разрез на грудной стенке достаточного размера, чтобы иметь прямой доступ к легкому. Такой метод зачастую необходим при сложных случаях с плотными спайками, крупными опухолями или при необходимости срочного вмешательства, когда мало времени на подготовку.

Ход операции

Ниже приведен обобщенный план оперативного вмешательства, который может отличаться в зависимости от конкретного клинического случая и техники, выбранной хирургом:

Обезболивание

Обычно операция проводится под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией. Это позволяет контролировать дыхание пациента и поддерживать его в безопасном состоянии на протяжении всей процедуры.

Положение пациента

Чаще всего больного укладывают на бок с оперируемой стороной сверху, чтобы обеспечить наилучший доступ к легкому.

Доступ в грудную полость

• Видеоассистированный или роботизированный метод: через несколько небольших разрезов (троакарных отверстий) вводят камеру и хирургические инструменты.
• Торакотомия: делают достаточно длинный разрез между ребрами, позволяющий хирургу напрямую работать руками и инструментами в операционной зоне.

Выделение и пересечение сегментарных структур

Хирург последовательно отыскивает, клипирует или пересекает сегментарные артерии, вены и бронх, ведущие к удаляемому сегменту. Важно сохранить все остальные сосуды и бронхи, питающие здоровые сегменты.

Мобилизация и удаление сегмента

После пересечения сосудов и бронха пораженный сегмент отделяется от здоровой легочной ткани по межсегментарным бороздам и извлекается из грудной полости. Для гемостаза (остановки кровотечения) и аэростаза (предотвращения утечки воздуха) используют современные технологии: сшивающие аппараты, электро- или лазерную коагуляцию, ультразвуковые скальпели и т. д.

Контроль герметичности

Важный этап – проверить, нет ли утечек воздуха из оставшейся ткани легкого. Для этого обычно легкое расправляют, подают туда воздух и осматривают операционное поле под водой, чтобы убедиться в отсутствии пузырьков.

Установка дренажа

В большинстве случаев в плевральную полость устанавливают дренажную трубку для отвода воздуха и жидкости (крови, лимфы), которые могут скапливаться в первые дни после операции.

Завершение операции

Разрезы ушивают (при видеоассистированном доступе – небольшие швы на кожные проколы, при открытой торакотомии – послойное ушивание мышц, фасций и кожи). Затем пациента переводят в палату пробуждения.

Послеоперационный период и реабилитация

Ранний послеоперационный период

• Мониторинг и обезболивание: пациента тщательно наблюдают в первые часы после операции, следят за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, сатурацией кислорода в крови. Назначаются обезболивающие средства, эпидуральная анестезия по показаниям.
• Дыхательная гимнастика: сразу после перевода из реанимации пациенту рекомендуют дышать глубоко и выполнять специальные упражнения (например, надувание резиновой игрушки или выполнение вдохов через специальный тренажер), чтобы улучшить вентиляцию оставшихся отделов легкого и предотвратить застойные явления.
• Уход за дренажом: медперсонал контролирует количество и характер отделяемого по дренажной трубке. При удовлетворительной динамике дренаж через несколько дней удаляют.

Поздний послеоперационный период

• Физиотерапия и ЛФК: для улучшения реабилитации широко применяются физиопроцедуры (ингаляции, ультразвук, электрофорез) и лечебная физкультура (упражнения на растяжение грудной клетки, мягкую тренировку дыхательной мускулатуры).
• Контрольная диагностика: рентгенография или КТ грудной клетки проводятся для оценки расправления легкого, положения межсегментарных структур и исключения осложнений (скопление жидкости, пневмоторакс).
• Образ жизни: важно прекратить курение (если пациент курил ранее), соблюдать режим сна и отдыха, полноценно питаться, а также следить за иммунитетом, избегать переохлаждений.
• Наблюдение у специалиста: пациент регулярно проходит осмотр у пульмонолога или торакального хирурга в течение первых месяцев после операции, а при онкологических показаниях – у онколога с дальнейшим обследованием на наличие возможных рецидивов или метастазов.

Возможные осложнения

Как и при любой хирургической операции, при удалении сегмента легкого существует риск осложнений:

• Кровотечения. Может возникнуть в результате повреждения сосудов или неполноценного гемостаза. В большинстве случаев купируется во время операции; крайне редко может потребоваться повторное вмешательство.

• Инфицирование. Послеоперационные инфекции (пневмония, эмпиема плевры) могут развиваться при недостаточном дренировании, несоблюдении стерильности или при сниженном иммунитете пациента.

• Воздушная фистула. Небольшие утечки воздуха через швы на бронхах и паренхиме легкого. Чаще всего такие фистулы закрываются самостоятельно, но иногда требуют дополнительного дренирования или лечения.

• Дыхательная недостаточность. Риск особенно высок у пациентов с уже имеющейся хронической обструктивной болезнью легких или другой тяжелой патологией органов дыхания. Дыхательная недостаточность может потребовать интенсивной терапии или применения аппаратов искусственной вентиляции легких.

• Сердечно-сосудистые осложнения. Факторы стресса и наркозная нагрузка могут усугублять уже существующие проблемы с сердцем или сосудами, приводить к аритмиям, инфарктам, инсультам у группы высокого риска.

• Тромбоэмболические осложнения. Как и при любой большой операции, существует риск образования тромбов (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Профилактические меры включают раннюю активизацию пациента, применение антикоагулянтов по показаниям.

Прогноз после сегментэктомии

Прогноз во многом зависит от причины, по которой проводилась операция, общего состояния пациента и стадии заболевания (если речь идет об онкологии):

Онкологические заболевания

При ранней диагностике рака легкого (T1a или T1b), особенно если образование имеет невысокую агрессивность, сегментэктомия может обеспечить долгосрочную выживаемость, сопоставимую с результатами лобэктомии. Важным условием является тщательный отбор пациентов, адекватная оценка функций легких и онкологическая радикальность операции (полнота удаления опухоли и исследование лимфатических узлов).

Инфекционные патологии

При отсутствии сопутствующих тяжелых заболеваний и своевременном лечении результаты операции хорошие. Удаление ограниченного инфекционного очага позволяет предотвратить дальнейшее распространение процесса и улучшает качество жизни.

Доброкачественные опухоли и метастазы

Иссечение единичных метастатических узлов или доброкачественных образований зачастую дает положительный эффект в плане предупреждения рецидива. Однако при онкологических заболеваниях важно наблюдаться у врача и регулярно проходить обследования, так как возможны повторные метастазы в других участках легких или других органах.

Общее качество жизни

Сохранение большей части здоровой паренхимы легкого (по сравнению с лобэктомией или пневмонэктомией) способствует быстрому восстановлению дыхательной функции. Зачастую пациенты могут вернуться к привычному образу жизни и работе через несколько недель или месяцев, соблюдая рекомендации врача и постепенно увеличивая уровень физической активности.

Профилактика заболеваний легких

Хотя сегментэктомия – сравнительно щадящая процедура, лучше всего стараться предупреждать заболевания легких, чтобы не доводить до оперативного вмешательства. Основные профилактические меры:

• Отказ от курения: это главный и наиболее важный шаг, так как курение – основной фактор риска как онкологических, так и воспалительных заболеваний легких.
• Здоровое питание: рацион с достаточным содержанием белков, витаминов (особенно витамина C и группы B), антиоксидантов (овощи, фрукты).
• Физическая активность: регулярные упражнения поддерживают тонус дыхательной мускулатуры, улучшают кровообращение.
• Защита от вредных производственных факторов: использование респираторных масок и фильтров при работе в условиях загрязненного воздуха.
• Вакцинация: своевременные прививки от гриппа и пневмококка снижают риск серьезных инфекционных осложнений.

Удаление сегмента легкого (сегментэктомия) – важная и относительно щадящая хирургическая методика, позволяющая эффективно лечить ограниченные патологические процессы в легких. Благодаря органосохраняющему характеру эта операция дает возможность сохранить большую часть здоровой ткани и обеспечить более быстрое восстановление пациента по сравнению с лобэктомией или пневмонэктомией. Однако успех операции во многом зависит от своевременной и точной диагностики, правильного подбора пациентов, квалификации медицинского персонала и соблюдения всех правил реабилитации.

Важно помнить, что любая информация, представленная в открытых источниках, не заменяет консультации специалиста. При наличии подозрений на заболевания легких или при обнаружении тревожных симптомов (продолжительный кашель, кровохарканье, одышка, необъяснимая потеря веса) следует обратиться к врачу-пульмонологу или торакальному хирургу, пройти комплексное обследование и строго следовать рекомендациям профессионалов.