Аденокарцинома легкого

Аденокарцинома легкого или железистый рак представляет собой один из гистологических типов немелкоклеточного рака легких и отличается достаточно высокой встречаемостью – данный диагноз ставится 10—45% больных с бронхопульмональными онкопатологиями. Злокачественная опухоль этого вида развивается из железистого эпителия бронха и в основном формируется в далеких от центра отделах легкого. Но, в отличие от плоскоклеточного рака, так же относящегося к группе немелкоклеточных раков, она склонна на более ранних стадиях давать метастазы, но медленнее увеличивается в размерах. У мужчин данный вид онкологии обнаруживается в три раза чаще, чем у женщин.

Причины          

Еще не до конца ясны причины трансформации клеток железистого эпителия бронхов в злокачественные. Наиболее весомым фактором считается активное и пассивное курение, так как замечена зависимость между интенсивностью, длительностью курения и вероятностью развития аденокарциномы легких. Ряд специалистов находит так же связь между пристрастием к легким с низким содержанием смол сигаретам, выделяющими при тлении большое количество нитрозаминов, и повышением риска развития аденокарциномы легкого.

Но аденокарцинома является тем типом бронхопульмонального рака, который часто встречается и у некурящих людей. Также она чаще других видов рака такой локализации обнаруживается у пациентов до 45 лет. При этом представители монголоидной расы страдают чаще других.

Также к числу причин, предрасполагающих возникновению железистого рака легких, относят:

• Проживание и работа в экологически неблагоприятных зонах с высоким содержанием в воздухе производственных и индустриальных загрязнителей, в особенности асбестосодержащей пыли, радона, солей тяжелых металлов, дизтоплива.
• Наследственная предрасположенность. Замечено, что чаще патология обнаруживается у людей, чьи близкие родственники страдали от нее. Семейные случаи развития железистого рака обусловлены наследованием нарушений восстановления ДНК и ферментов, отвечающих за расщепление канцерогенных веществ, особой структуры.
• Пневмофиброз, который может быть следствием туберкулеза, его последствий и изменений бронхов после воспалительных процессов.
• Снижение иммунитета, обусловленное приемом иммуносупрессоров, ВИЧ и другими заболеваниями.

Следовательно, основная роль в развитии аденокарциномы легкого принадлежит воздействию канцерогенов. Они провоцируют возникновение разнообразных мутаций на уровне генов, что и приводит к активному делению патологически измененных клеток железистого эпителия бронхиальной стенки и образованию опухоли.

Стадии аденокарциномы

Для определения стадии используют классификацию TNM. Она предполагает описание опухоли по 3-м основным признакам, каждый из которых зашифровывается под конкретным символом:

• Т – описывает первичную опухоль;
• N – характеризует вовлеченность региональных лимфатических узлов;
• М – описывает наличие отдаленных метастазов.

На основании результатов инструментальных методов диагностики каждому признаку присваивается соответствующий числовой и буквенный показатель. Например, при описании размера опухоли используют следующие коды:

• Т1 – размеры новообразования не превышают 30 мм, полностью отсутствуют признаки инвазии. Различают Т1mi (минимально инвазивная аденокарцинома), Т1а (диаметром менее 1 см), Т1b (от 1 до 2 см), Т1с (2—3 см).
• Т2 – опухоль диаметром 3,1—5 см или же поражающая главный бронх, висцеральную плевру, провоцирующая ателектаз или пневмонит. Различают Т2а (31—40 мм в диаметре) и Т2b (41—50 мм).
• Т3 – новообразование с диаметром 51—70 мм или прорастающее в грудную стенку, в том числе с поражением париетальной плевры, диафрагмального нерва, перикард.
• Т4 – опухоль с размерами превышающими 7 см с глубокой инвазий в окружающие ткани, органы, кровеносные сосуды, нервы.

Все измерения проводят в наибольшем сечении аденокарциномы.

При описании состояния региональных лимфоузлов указывают:

• N0 – при их отсутствии;
• N1 – при их наличии в наиболее близко расположенных лимфатических узлах в том же легком;
• N2 – при наличии метастаз в лимфоузлах, располагающихся под кариной трахеи, в средостении со стороны пораженного легкого;
• N3 – при обнаружении метастаз в лимфоузлах, расположенных за пределами пораженного легкого, в частности в другом легком, в надключичных лимфатических узлах.

При описании отдаленных метастаз, т. е. расположенных в других органах, указывают М0 при их отсутствии или М1 при их наличии.

Но конкретная стадия аденокарциномы определяется на основании характера сочетания всех показателей, а не любого из них в отдельности.

1-стадия

На 1-й стадии новообразование локализовано в пределах легкого или окружено висцеральной плеврой, а его размеры не превышают 4 см. При этом отсутствуют признаки его прорастания в главный бронх, а также метастазирования в региональные лимфатические узлы и другие органы. Соответственно, говорят об аденокарциноме 1 стадии при:

• T1miN0M0;
• T1aN0M0;
• T1bN0M0;
• T1cN0M0;
• T2aN0M0.

Как правило, симптомы на этой стадии отсутствуют, поскольку аденокарцинома не препятствует дыханию и не вызывает поражения других тканей. Поэтому крайне редко заболевание диагностируется на 1-й стадии. Хотя именно в таком случае прогноз наиболее благоприятный, а лечение – наименее радикальное, длительное и при этом максимально эффективное.

2-стадия

Аденокарцинома 2 стадии диагностируется при опухоли до 5 см в наиболее широком измерении, которая уже привела к образованию метастаз в региональных лимфатических узлах того же легкого (перибронхиальных и корневых, внутрилегочных). Также о 2-й стадии говорят при обнаружении более крупного новообразования (3—7 см), вовлекающего в патологический процесс главный бронх и/или висцеральную плевру, но не имеющего признаков метастазирования. Это:

• T2bN0M0;
• T1a-cN1M0;
• T2a,bN1M0;
• T3N0M0.

Наличие ателектаза или обструктивного пневмонита уже свидетельствует о раке как минимум 2 стадии. Признаки пневмонита в таких случаях могут обнаруживаться как только в прикорневых отделах, так и во всем легком. Это сопровождается затруднением дыхания, кашлем, кровохарканьем. Хотя подобные симптомы могут и отсутствовать, если опухоль не спровоцировала спадение легкого или воспаление капилляров альвеол.

3-стадия

Об аденокарциноме 3 стадии говорят при новообразовании любого размера, сочетающегося с наличием метастаз в региональных лимфоузлах при их отсутствии в отдаленных органах, или же размерах опухоли более 7 см. Это:

• T1a,b,cN2M0;
• T2a,bN2M0;
• T3N1M0;
• T4N0-1M0;
• T1a,b,cN3M0;
• T2a,bN3M0;
• T3N2M0;
• T4N2M0;
• T3N3M0;
• T4N3M0.

В таких случаях уже присутствуют характерные проявления рака легкого, которые уже сложно игнорировать. Больных беспокоит кашель, приступы которого могут быть удушающими, а в скудной мокроте могут присутствовать прожилки крови. Также наблюдается одышка, боли в груди разной степени тяжести, усиливающиеся при физических нагрузках и кашле. Если метастазы аденокарциномы формируются в шейных лимфоузлах, у больных возникают сложности с речью. Также из-за нарастающей интоксикации наблюдается снижение аппетита, потеря веса.

4-стадия

О наличии аденокарциномы 4 стадии говорят при получении любых показателей Т и N при условии, что у больного обнаруживаются отдаленные метастазы, что соответственно кодируется как М1. Они могут располагаться как в противоположном легком, плевре, перикарде, так и в более отдаленных органах:

• костях и костном мозге;
• почках;
• печени;
• брюшной полости;
• головном мозге;
• коже;
• надпочечниках;
• отдаленных лимфатических узлах и т. д.

4-я стадия аденокарциномы самая тяжелая и отличается наименее благоприятным прогнозом, так как в большинстве случаев невозможно полностью удалить все метастазы и первичную опухоль. Пациентов считают неоперабельными. Все симптомы заболевания усугубляются, интенсивность болей нарастает и для ее купирования нередко требуются наркотические анальгетики. Также могут наблюдаться проявления образования опухолей в других частях тела, в частности боль в костях, появление крови в моче, головных болей и т. д.

Нередко при аденокарциноме 4-й стадии из-за прорастания опухоли в плевральную полость в ней накапливается экссудат. Это сопровождается выраженной отдышкой, вплоть до дыхательной недостаточности, кашлем, сильными болями в груди. Также может наблюдаться инвазия в перикард с накапливанием жидкости в сердечной сумке, что осложняет работу сердца. В подобных ситуациях пациентам показаны паллиативные операции, т. е. направленные на устранение осложнений и улучшение самочувствия. В ходе них также может резецироваться часть опухоли, удаляться некоторые метастазы. Подобные методы, как и лучевая и химиотерапия, позволяют облегчить состояние больного, увеличить длительность жизни и повысить ее качество, но не добиться выздоровления.

Классификация

Аденокарциному относят к группе немелкоклеточного рака легких, наряду с плоскоклеточным и крупноклеточным. Она имеет разные степени дифференцировки. Высокодифференцированные аденокарциномы выделяются в отдельный вид – бронхиолоальвеолярный рак. Поскольку основной задачей железистого эпителия бронхов является продукция секрета, по способности к его образованию выделяют муцинозный и немуцинозный вид патологии.

Муцинозная

Муцинозная аденокарцинома диагностируется в 2—14 % случаев всех первичных форм рака легкого. Она образована из клеток, синтезирующих муцин, а потому сохраняет слизисто-продуцирующую функцию. Внутри новообразования присутствуют кистозные полости, заполненные густой беловатой жидкостью. Поэтому в таких случаях наблюдается влажный кашель с отведением слизистой мокроты. Но продуцируемая злокачественным новообразованием слизь может закупоривать бронхи, что приводит к развитию пневмонии. При этом муцинозная аденокарцинома сопровождается возникновением симптомов, которые характерны для многих заболеваний легких неопухолевого происхождения. Она практически не чувствительна к действию лучевой терапии, что осложняет лечение.

Немуцинозная

Немуцинозная аденокарцинома легкого встречается значительно чаще, чем муцинозная. Источником ее образования выступают клетки, не синтезирующие слизь, а потому кашель при такой форме рака в основном сухой, пневмония развивается реже, в основном на поздних стадиях. В отличие от муцинозного типа, такая аденокарцинома чувствительна к облучению и имеет более благоприятный прогноз.

Низкодифференцированная

О наличии низкодифференцированной аденокарциномы говорят, когда не удается установить ее строение и происхождение из-за сильного патологического изменения изначальных тканей (эпителия легких, бронхов, бронхиальных желез, альвеол). Такие опухоли имеют нечеткие границы, а образующие их клетки отличаются высокой степенью атипии. Опухоли этого типа обладают наивысшей степенью злокачественностью. Они проявляют высокую скорость роста еще на самых ранних этапах развития. При этом они способны давать метастазы при относительно небольших размерах. Поэтому в большинстве случаев впервые диагностированные низкодифференцированные аденокарциномы классифицируют как рак легкого 3—4 стадии.

Первыми симптомами заболевания, как правило, становятся признаки интоксикации организма, в том числе периодическое повышение температуры тела. Также часто наблюдается возникновение признаков развития бронхита, пневмонии, частых ОРЗ. Позднее присоединяются специфические нарушения со стороны легких в виде одышки, кашля, кровохарканья. На поздних стадиях низкодифференцированные аденокарциномы сопровождаются массивным, рецидивирующим геморрагическим плевритом.

Также опухоли этого гистологического типа делят по структуре на:

• Стелющиеся – раковые клетки формируются вдоль внутренней оболочки воздушных пространств и заменяют собой нормальные пневмоциты по мере распространения. Признаков инвазии стромы или сосудов не наблюдается. В случаях, когда обнаруженное новообразование полостью представлено такими клетками, а ее размеры не превышают 30 мм, такую опухоль называют аденокарциномой in situ. Визуализируется в виде узелков по типу матового стекла.
• Ацинарные – состоит из ацинусов и трубочек различной величины, которые выстилаются большими призматическими клетками клетки, имеющими выраженную цитоплазму. Таким образом, клетки слипаются между собой, за счет чего формируются их сосредоточения круглой формы с наличием открытого пространства в центральной части. Последнее называют просветом. Часто синтезируют муцин.
• Солидные – клетки растут одной крупной группой, а между ними наблюдается только незначительное пространство. Сопряжены с инвазивным типом роста.
• Папиллярные – клетки слипаются между собой, за счет чего они формируют длинные пальцеобразные выступы ткани по типу сосочков. Часто относится к муцинозному типу.
• Микропаллярные – раковые клетки слипаются друг с другом, образуя незначительные по величине группы клеток, расположенные внутри пустого пространства. Ассоциированы с плохим прогнозом.

Опухоль может принадлежать только к одному гистологическому типу или же иметь черты нескольких из них. В последнем случае предоставляется процентное соотношение всех обнаруженных гистологических типов с указанием преобладающего.

Хотя новообразование растет с относительно низкой скоростью, оно так же способно прорастать в окружающие ткани. С увеличением размеров опухоль постепенно прорастает плевральные листки, перикард (сердечную сумку) и диафрагму. Она может поражать средостение, другие доли легкого, трахею, пищевод и позвоночный столб. На основании этого выделяют 3 ее вида:

• Преинвазивная – солитарная опухоль стелющегося типа с диаметром менее 3 см. Признаки прорастания стромы, кровеносных сосудов плевры не наблюдаются.
• С минимальной инвазией – новообразование величиной до 3 см и стромальной инвазией в пределах 0,5 см.
• Инвазивная – размер опухоли превышает 3 см, инвазия – более 0,5 см. Наблюдается поражение кровеносных сосудов или плевры. Дополнительно обнаруживается опухолевый некроз.

Железистый рак при небольших размерах первичной опухоли склонен давать метастазы. Этот процесс в основном осуществляется гематогенным и лимфогенным путем, т. е. с током крови и лимфы. Первыми поражаются перибронхиальные (окружающие бронхи) лимфоузлы. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы бифуркации (раздвоения) трахеи. После уже страдают лимфоузлы незатронутого легкого. При проникновении злокачественных клеток в кровоток первоначально они оседают в плевре и сердечной сумке, формируя дочерние опухоли. На поздних стадиях они могут выявляться в головном мозге, печени, различных костях скелета.

Симптомы

Патология склонна не проявляться на ранних стадиях. В отдельных случаях наблюдается незначительное недомогание, одышка при существенной активности, которым зачастую больные не придают никакого значения. Снижение работоспособности и эпизодическое затруднение дыхания в таких случаях часто списываются на другие, весьма безобидные причины.

Только впоследствии возникают симптомы, которые уже не удается игнорировать: боли в груди, нарастание одышки, кашель, способный быть как сухим, так и влажным с отделением обильной жидкой слизистой мокроты. В последнем случае объем слизистого отделяемого может быть достаточно крупным – вплоть до 2 и более литров в сутки. Хотя чаще наблюдается сухой кашель. По мере прогрессирования патологии и прорастания опухолью сосудов при откашливании отделяется кровь, а в тяжелых случаях возникает легочное кровотечение и дыхательная недостаточность.

В 10—80% случаев легочное кровотечение, обусловленное нарушением целостности стенок кровеносных сосудов, имеет летальный исход.

Выраженность болевых ощущений связана с расположением опухоли и распространенностью патологического процесса. Они склонны усиливаться при совершении глубокого вдоха, кашля или при смехе.

Симптомы аденокарциномы имеют прямую зависимость от ее расположения и степени прорастания в соседние органы:

• при поражении плевры и перикарда к имеющимся признакам присоединяются проявления накапливания выпота в плевральной полости и сердечной сумке;
• если опухоль расположена вблизи средостения и достигает крупных размеров, она может сдавливать пищевод, что приводит к нарушениям глотания разной степени выраженности;
• при локализации в области верхушки легкого не исключено развитие синдрома Горнера (птоз века, сужение зрачка, эндофтальм, отечность, покраснение, сухость и образование мелких папул с прозрачным содержимым на одной половине лица), появление выраженных болей в плече, а также изменение привычного тембра голоса.

Одна из опасностей железистого рака заключается в том, что он может длительно оставаться не диагностированным, так как его симптомы во многом сходны с пневмонией. В результате пациенты проходят соответствующую терапию, не оказывающую воздействия на причину нарушения самочувствия.

При образовании метастаз развивается паранеопластический синдром, т. е. возникают нарушения со стороны других органов и систем. Чаще всего в таких случаях наблюдается расстройство кальциевого обмена, что приводит к тошноте и рвоте на фоне сильной жажды. В результате больные худеют, возникают проявления нарушений водно-солевого баланса, трудности с дефекацией. В отдельных случаях суставы фаланг пальцев деформируются, приобретая вид барабанных палочек.

Также метастазы могут образовываться в головном мозге и печени. Это сопровождается нарушениями их функционирования разной степени тяжести. При вторичном поражении костей больной со временем теряет способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению.

Железистый рак легких часто осложняется развитием параканкрозной пневмонии и канцероматозного плеврита.

Диагностика

Первым этапом диагностики заболевания является сбор анамнеза. В ходе него врач выясняет характер имеющихся жалоб, давность их появления, стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, условия труда и т. д. Сразу после опроса больного специалист проводит осмотр, применяя методы перкуссии, аускультации и пальпации. На ранних стадиях они неинформативны. При поздних стадиях онкологии могут наблюдаться признаки воспалительного процесса в легких и снижения концентрации кислорода в крови. В обоих случаях пациентам назначается рентген для уточнения состояния органов дыхания.

Полученные снимки позволяют обнаружить характерные для онкопатологии изменения в легких, в частности периферические участки инфильтрации с признаками опухолевого процесса. В результате пациент направляется к пульмонологу или онкологу, который проводит дальнейшую диагностику.

Окончательный диагноз устанавливается на основании:

• КТ – дает более детальное представление о расположении, размере, характере опухоли, наличии метастаз;
• МРТ – используется для диагностики вторичных изменений в других органах;
• бронхоскопии – эндоскопическое обследование, позволяющее визуально оценить состояние бронхов и особенности новообразования, провести биопсию или сделать смывы;
• гистологического исследования – метод лабораторной диагностики, использующийся для точного установления типа опухоли, степени ее дифференцировки за счет проведения анализа взятых при биопсии образцов.

Макроскопически аденокарцинома в разрезе имеет вид желтовато-бурого или серого узла.

Лечение аденокарциномы легкого

Основным методом лечения первичной опухоли является операция. В зависимости от тяжести ситуации она может выполняться изолированно или же сочетаться с химиотерапией, лучевой, таргетной терапией и иммунотерапией.

Хирургическое вмешательство требует полного удаления новообразования с захватом здоровых тканей, а потому заключается в проведении лобэктомии или билобэктомии, т. е. удалении одной или двух долей легкого. Если же у пациента диагностирована местнораспространенная форма рака, показано удаление пораженного легкого, т. е. выполнение пневмонэктомии. Также при этом во всех случаях обязательно подлежат резекции лимфатические узлы.

Операция может применяться в качестве самостоятельного метода лечения железистого рака, только если он неинвазивный. При минимально инвазивной опухоли она обычно дополняется химиотерапией и лучевой терапией, так как в противном случае существует риск рецидива. Они проводятся после хирургического вмешательства и необходимы для уничтожения всех возможно оставшихся клеток злокачественной опухоли. Также химио- и лучевая терапия могут осуществляться до операции, что необходимо для уменьшения величины новообразования, и при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.

При терминальной стадии, наличии отдаленных метастазов операция уже не приведет к выздоровлению, потому назначается паллиативная терапия. Она призвана облегчить состояние больного и уменьшить основные симптомы, так как радикально устранить патологию уже невозможно. Это подразумевает назначение:

• ненаркотических и наркотических обезболивающих;
• бронхолитиков;
• оксигенотерапии;
• таргетной терапии (при определенных молекулярно-генетических свойствах опухоли), заключающейся в использовании ингибиторов тирозинкиназы и других веществ;
• иммунотерапии;
• психологической поддержки.

Прогноз лечения

Прогноз при аденокарциноме легких напрямую зависит от того, насколько рано ее удастся диагностировать, и правильности подбора тактики лечения. Наиболее благоприятная ситуация, когда опухоль ограничена только легкими. В таких ситуациях при своевременном проведении операции показатель пятилетней выживаемости составляет 61—100%.

Если же опухоль прорастает в окружающие ткани и наблюдается поражение региональных лимфоузлов, 5-летний рубеж переживает 35% больных. Наименее благоприятный прогноз при наличии отдаленных метастазов, т. е. их формировании в головном мозге, печени, костях и т. д. В подобных случаях показатель 5-летней выживаемости составляет 6%.

Но даже при диагностировании аденокарциномы на поздних стадиях, когда опухоль уже является неоперабельной, современные методы лечения позволяют замедлить ее прогрессирование и улучшить общее состояние пациента, уменьшив боли и другие симптомы, а также увеличить длительность жизни.