Туберкулез легких

Туберкулез легких – заболевание, о котором слышал каждый, ведь именно оно по-прежнему остается одним из наиболее распространенных во всем мире недугов и продолжает уносить жизни людей. Болезнь относится к числу инфекционных, а ее возбудителями являются бактерии Mycobacterium tuberculosis. Для нее характерно образование специфических воспалительных очагов и развитие общей интоксикации организма, что вызывает соответствующие нарушения не только со стороны пораженного органа, но и общего состояния. Хотя клиническая картина у разных больных может розниться в достаточно широких пределах, что обусловлено широким разнообразием клинико-морфологических вариантов поражения легочной ткани. Тем не менее сегодня туберкулез не только можно предотвратить, но и вылечить.

От древности до наших дней

Туберкулез – одно из старейших заболеваний. Документально подтверждено его распространение еще в Древнем Египте: у обнаруженных современными учеными мумий было выявлено туберкулезное поражение позвоночника.

Его устаревшее название, которое использовали греки, – phthisis, что переводится как чахотка (от слова чахнуть). Этот термин лег в основу современного названия науки, занимающейся всесторонним изучением туберкулеза, — фтизиатрии.

Во времена активной индустриализации в Европе, происходившей в XVII–XVIII вв., стали регистрироваться эпидемии туберкулеза. В результате в 1650 г. порядка 20% смертей было обусловлено именно ими.

Это послужило причиной для глубокого изучения проблемы. В результате в 1689 г. английским врачом Ричардом Мортоном были впервые описаны характерные для туберкулезного поражения очаги. Но уровень технологического развития того времени не позволял определить возбудитель заболевания и изучить его. Это было сделано только 24 марта 1882 г. Немецкий врач и микробиолог Роберт Кох, в честь которого и были названы возбудители туберкулеза палочками Коха, выделил, доказал специфичность и описал микобактерии, а позднее 24 марта стали отмечать Всемирный день борьбы с туберкулезом.

Открытие и изучение микобактерий дало возможность разработать специфические препараты для их уничтожения и создать вакцину. Ее открытие было сделано французскими специалистами Альбертом Кальметом и Камилем Гереном, которые сумели подобрать оптимальный состав питательной среды, обеспечивающей рост максимально ослабленных туберкулезных палочек с минимальной вирулентностью. Она была впервые опробована на людях в 1921 г. и, хотя ее принятие общественностью проходило с трудом, сегодня вакцина БЦЖ (Бацилла Кальмета-Герена) применяется практически во всех странах мира.

Эпидемиология

Туберкулез сегодня не просто входит к десятку основных причин смертности, но и является безоговорочным лидером среди всех существующих инфекционных болезней по уровню летальности. При этом он распространен не равномерно. Жители Южной Азии, Восточной Европы, большинства стран Африки, Карибского бассейна преимущественно дают положительную реакцию на туберкулин. Но среди населения США этот показатель составляет 5—10%.

Благодаря принятым профилактическим мерам и, в частности, массовой вакцинации во многих развитых странах, среди которых Россия, удалось снизить уровень заболеваемости и количества летальных случаев из-за туберкулеза. Но он все еще остается крайне распространенным. По данным статистики ВОЗ, ежегодно им заражается до 10 млн. человек, а умирает – 1,5 млн. человек. Если просмотреть данные за последние 100 лет, становится ясно, что туберкулез стал причиной смерти порядка 100 млн. людей.

Каждый 3-й человек инфицирован туберкулезом по данным ВОЗ. Но благодаря своевременной диагностике и эффективному лечению за период с 2000 до 2019 г. 60 млн. человек удалось сохранить жизнь.

В последнее время в России наблюдается одна из наиболее ярких тенденций по сравнению с другими странами по снижению числа впервые заболевших и умерших от туберкулеза. По подведенным в 2019 г. результатам отмечается уменьшение заболеваемости на 7,2%, а смертности на 11,8% по сравнению с 2018 г. В 2019 г. инфекция унесла жизни 1,4 млн. россиян, среди которых 208 тыс. с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

Но особую опасность, как и ранее, представляет собой туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью. В течение 2019 г. на диспансерный учет было поставлено 206 тыс. таких больных.

Причины развития

Заболевание является следствием инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ), которые еще называют палочками Коха. При сильном увеличении они имеют форму немного изогнутой или прямой палочки. Ширина микобактерий колеблется от 0,2 до 0,5 нам, а длина составляет 0,8—3 нм.

Чаще всего наблюдается образование специфических воспалительных очагов в ткани легких, но возможно поражение МБТ и:

• костей;
• почек;
• головного мозга, его оболочек;
• кожи и других органов.

МБТ отличаются высокой устойчивостью к влиянию различных внешних факторов, в том числе низким и высоким температурам, кислотам, щелочам, влажности, дезинфицирующим составам. Это делает их крайне жизнеспособными практически в любых условиях. В результате вне организма они сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени, в частности в воде до 5 месяцев.

Но прямой солнечный свет уничтожает МБТ в течение 1,5 часов, ультрафиолетовые лучи – за 2—3 минуты. В кипящей воде их гибель отмечается через 5 минут, после воздействия средств с содержанием хлора – в течение 5 часов.

Микобактерии неподвижны, не образуют спор, капсул. Они также не выделяют эндо-, экзотоксины. Поэтому при заражении, как правило, нет ярких клинических симптомов. По мере размножения возбудителя, формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеинам (главным носителям антигенных свойств МБТ) появляется 1-й специфический признак туберкулезной инфекции – положительная реакция на туберкулиновую пробу.

Как передается туберкулез легких

Главным путем инфицирования является аэрозольный. Он подразумевает передачу микобактерий от больного человека к здоровому по воздуху. Возбудители заболевания выделяются при кашле, чихании, отхаркивании мокроты. Они очень долго способны оставаться в воздухе во взвешенном состоянии, так как имеют малый вес, и сила тяжести не оказывает на них практически никакого воздействия.

Если они не попадают в дыхательные пути человека, все же микробные клетки постепенно оседают на предметах интерьера, полу и любых других поверхностях и высыхают, смешиваясь с пылью. Движения воздуха поднимают их и обеспечивают распространение микроорганизмов на огромные расстояния. При этом чтобы заразиться достаточно вдохнуть лишь небольшое количество бактерий.

Риск заражения зависит от характера, длительности контакта с источником заражения и степени заразности инфицированного. Он многократно возрастает, если у больного активный туберкулез, т. е. в легких имеется туберкулезная полость, а также если поражены бронхи, трахея, гортань.

Есть и другие пути заражения, но они имеют меньшее значение. Это:

• алиментарный путь – микобактерии проникают в организм с продуктами питания;
• контактный – инфицирование происходит при использовании зараженных МБТ посуды, предметов гигиены;
• трансплацентарный или внутриутробный – инфекция передается от больной матери к плоду.

Причиной развития вторичного туберкулеза становится повторное заражение новой порцией МБТ или активизация оставшихся после первичной инфекции очагов.

Но даже при попадании в организм здорового человека микобактерий не всегда происходит развитие заболевания, поскольку иммунная система способна подавить их активность или уничтожить. Вероятность развития полноценной болезни зависит от многих факторов, в числе которых индивидуальная чувствительность к патогену, возраст, но все же сила иммунитета играет одну из ключевых ролей в этом. Поэтому при наличии факторов, ослабляющих естественную защиту организма, риск развития туберкулеза возрастает. К их числу относятся:

• нарушения питания, недоедание;
• пневмокониоз;
• онкология;
• проживание в неблагоприятных социально-бытовых условиях;
• хроническая почечная недостаточность;
• эндокринные патологии, в особенности сахарный диабет;
• курение, наличие других химических зависимостей;
• иммуносупрессия, обусловленная длительным приемом кортикостероидов, препаратов, назначаемых после трансплантации органов, ВИЧ-инфекцией и другими причинами.

Высокий риск заболеваемости у лиц, пребывающих в местах лишения свободы, имеющих алкогольную или наркотическую зависимость, проживающих в сырых, недостаточно отапливаемых и плохо проветриваемых помещениях. Их относят в группу риска по развитию туберкулеза легких.

Симптомы

Характерен инкубационный период, т. е. время абсолютно бессимптомного течения от момента проникновения микробов в организм до появления первоначальных клинических проявлений. Его длительность зависит от многих факторов. Но даже после его окончания появившиеся признаки неспецифичны и незначительны. Поэтому часто патология обнаруживается случайно при плановом проведении флюорографии, туберкулиновых проб или выполнении рентгена органов грудной клетки по другому поводу.

Если заболевание не обнаруживается на ранних этапах, постепенно появляются характерные признаки, которые со временем усиливаются, что вызывает ухудшение состояния больного. Типичными симптомами являются:

• кашель, сохраняющийся в течении 2—3 недель и дольше (сначала он сухой, далее начинает отделяться мокрота и значительно позднее в ней появляются прожилки крови);
• болезненность в груди, склонная набирать интенсивность при дыхании;
• снижение аппетита, похудение;
• периодический субфебрилит;
• увеличение расположенных вблизи лимфоузлов;
• ощущение разбитости, общего недомогания.

При появлении клинических проявлений не стоит заниматься самолечением. Необходимо сразу же записаться на консультацию к врачу. Ведь при отсутствии лечения патологические изменения в легких прогрессируют, а больной может быть источником микобактерий, представлять угрозу для окружающих и даже не подозревать об этом.

Чем отличаются закрытая и открытая форма

Открытая форма МБТ (+) диагностируется при обнаружении в мокроте пациента микобактерий. Это подразумевает проведение лабораторного анализа с ее посевом и последующим бактериологическим исследованием выросших на питательных средах культур. Эта форма болезни считается наиболее опасной, поскольку больной выделяет во внешнюю среду возбудителей инфекции и является заразным для окружающих. Поэтому такие пациенты обязательно подлежат изоляции в стационары, где им показано комплексное лечение.

Если проба Манту положительная или флюорография, рентген показывает наличие изменений в легких, но в мокроте не обнаруживаются МБТ, диагностируется закрытая форма туберкулеза – МБТ (-). Это говорит о том, что больной не является источником патогенной микрофлоры и не может заразить других людей.

При адекватной терапии открытая форма становится закрытой. Но точно так же закрытая форма без надлежащего лечения прогрессирует в открытую.

Классификация

Выделяют первичный и вторичный туберкулез. Если он развивается непосредственно после первого контакта и заражения МБТ, говорят о первичном туберкулезе. Такая форма характерна для детей, поскольку их иммунная система еще недостаточно сформирована. В подобных ситуациях образуется первичный очаг – участок легкого, пораженный палочками Коха. Это может иметь 2 варианта развития событий:

• Очаг поражения заживает самостоятельно, замещаясь соединительной (рубцовой) тканью. Если его размеры были достаточно крупными, рубцовые изменения выявляются у здоровых людей при рентгенографии. Их наличие говорит о перенесенном ранее заболевании.
• Прогрессирование первичного очага. Это сопровождается планомерным увеличением его размера и распадом центральной части. В результате образуется полость, называемая первичной каверной. В ней присутствует большое количество возбудителей, откуда они способны проникать в кровь и с ней распространяться в различные органы с образованием в них туберкулезных гранулем.

Вторичный туберкулез наблюдается при новом случае заражения микобактериями человека, ранее перенесшего первичную инфекцию и выздоровевшего, или в результате активации бактерий, которые сохранились в организме вследствие создания благоприятных условий для их размножения и распространения. Данная форма наиболее типична для взрослых. При ней происходит образование новых очагов, а также каверн (полостей). Они способны соединяться вместе, приводя к обширным поражениям легочной паренхимы и сильной интоксикации.

Также различают несколько клинических форм туберкулеза в зависимости от особенностей протекания болезни.

Первичный туберкулезный комплекс

Сопровождается сочетанием специфического воспалительного процесса в легких и регионального бронхоаденита. В части случаев признаки заболевания отсутствуют полностью, а в других инфекция протекает с появлением симптомов, типичных для любых простудных заболеваний. Поэтому даже при наличии клинических проявлений в подавляющем большинстве случаев им не придается существенного значения и проводится терапия, не способная подавить микобактерии. Поэтому в диагностике первичного туберкулезного комплекса ведущая роль отводится массовым скринингам у детей и взрослых. В первом случае подразумевается ежегодное проведение туберкулиновых проб, а во втором – выполнение профилактической флюорографии.

Чаще всего заболевание протекает подостро. У больного начинается сухой кашель, незначительно повышается температура, отмечается повышение потливости, утомляемости.

При остром течении симптоматика сходна с признаками неспецифической пневмонии. Возникают:

• лихорадка;
• боль в грудной клетке;
• кашель;
• одышка.

При выявлении и проведении терапии наблюдается рассасывание и обызвествление (отложение солей кальция) первичного туберкулезного комплекса. Осложнениями могут стать казеозная пневмония, туберкулезный плеврит, распространение возбудителя с туберкулезным поражением других органов, в частности почек, костей, оболочек головного мозга.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Данная клиническая форма также является первичным туберкулезом и заключается в поражении главным образом внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Это проявляется симптомами, появление которых обусловлено механическим давлением на крупные бронхи и органы средостения увеличенными лимфатическими узлами.

Подобное приводит к появлению сухого, коклюшеобразного (надсадного, лающего) кашля, заметному увеличению шейных и подмышечных лимфоузлов, из-за чего они легко пальпируются при осмотре. Туберкулез ВГЛУ сопровождается симптоматикой общей интоксикации, что заключается в ухудшении аппетита, потере веса, бледности кожи и слабости.

Диссеминированный туберкулез легких

Эта клиническая форма становится результатом распространения патогена любым путем: гематогенным, лимфогенным, бронхогенным. Поэтому она объединяет туберкулезные поражения легких различного происхождения, так как доподлинно установить в таких ситуациях источник диссеминации крайне сложно.

Для диссеминированного туберкулеза легких характерно образование в их ткани многочисленных очагов. Данная форма может протекать остро, подостро, хронически, с общим недомоганием, одышкой, влажным кашлем, кровохарканьем. Во фтизиатрии на ее долю приходится 8—15% случаев в общей структуре туберкулезного поражения легких.

У детей и подростков диссеминированный туберкулез встречается редко.

Милиарный

Для данного варианта туберкулезной инфекции характерно острое течение с быстрой диссеминацией (распространением) патогенов по всему организму. В результате возможно поражение легких, селезенки, кишечника, печени, оболочек головного мозга, печени и пр.

Это одна из самых тяжелых форм заболевания. При ней отсутствует лимфогенная стадия, а течение воспалительного процесса может быть как острым, так и хроническим. В первом случае наблюдается клиническая картина поражения всего организма по типу тифоподобной патологии. Хроническая форма характеризуется волнообразным протеканием с чередованием периодов обострений и затихания.

Очаговый

Составляет примерно 50% выявленных случаев заболеваемости, что делает его самой распространенной клинической формой. Для нее присуще образование немногочисленных очагов, в основном продуктивного типа, которые находятся только в определенном участке 1-го или обоих легких и поражают не более 1—2 их сегментов.

Симптоматика может быть различной. Но практически всегда она слабо выражена, даже при остром течении инфекции, или вовсе отсутствует. Возможен кашель с отделением скудной мокроты, боль в грудной клетке. Чаще более выражены признаки интоксикации, заключающиеся в снижении работоспособности, эпизодическом повышении температуры, слабости.

Инфильтративный

Для данной формы типично объединение всех вариантов протекания туберкулезной инфекции с образованием уплотнений в паренхиме легкого. Воспалительный процесс зачастую сопровождается экссудацией, т. е. продукцией жидкого секрета, и развитием казеозного некроза. Это может быть сопряжено с наличием или отсутствием деструктивных изменений в легочной ткани.

Симптомы зависят от объема инфильтрата и могут варьироваться от незначительных до тяжело протекающих лихорадочных состояний, маскирующихся под пневмонию, грипп и другие респираторные инфекции. Часто в воспалительный процесс вовлекается плевра. Это сопряжено с возникновением болей в боку и накапливанием плеврального выпота, т. е. повышением объема жидкости в полости между двумя листками плевры. Внешне это может проявляться отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании.

Казеозная пневмония

Данное состояние становится осложнением других форм туберкулеза и развивается на фоне недостаточной иммунобиологической устойчивости организма к патогену. В результате в легочной ткани развивается легкое воспаление, но наблюдается преобладание казеификации, а сами казеозные очаги занимают до целой доли легкого и более.

Казеозная пневмония способна становиться следствием легочного кровотечения из-за попадания в легкие крови, содержащей МБТ. Клиническая картина зависит от тяжести поражения органа. Чаще данная форма развивается остро с быстрым повышением температуры до высоких значений и появлением симптоматики, как при крупозной пневмонии или гриппе.

Туберкулема легких

Под этим понятием объединяют различные по происхождению казеозные фокусы, отделенные от окружающих тканей капсулой и имеющие размер от 1 см. Туберкулемы становятся исходом очаговой, инфильтративной, диссеминированной форм в результате подавление активности микобактерий и отграничения участков патологических изменений от здоровых тканей соединительнотканной оболочкой. Чаще всего они встречаются в молодом возрасте, могут формироваться как на фоне применения антибиотиков, так и без них.

Характерной особенностью туберкулем является малосимптомное или бессимптомное течение. Этот факт доказывает их обнаружение во время проведения профилактических рентгенологических исследований. Иногда туберкулемы легких проявляются незначительным повышением температуры, повышенной утомляемостью. Значительно реже при них присутствует кашель и дискомфорт за грудиной.

Казеозный и фиброзно-кавернозный

При кавернозной форме наблюдается образование сформировавшихся каверн (полостей), но значительные фиброзные изменения в окружающих тканях отсутствуют. Она чаще всего возникает у больных на фоне очагового, диссеминированного, инфильтративного туберкулеза, а также в результате распада ранее сформировавшейся туберкулемы и поздней диагностики.

Фиброзно-кавернозная форма диагностируется при выявлении каверн, по окружности которых наблюдаются значительные фиброзные изменения. Для нее характерно длительное течение с эпизодами обострений.

Цирротический

При цирротической форме нет привычных для заболевания очагов, полостей. Она является результатом других форм болезни, сопровождающихся неполной инволюцией патологического процесса с формированием в зоне его протекания фиброзно-склеротических изменений. Это обусловливает появление:

• тянущей боли в грудной клетке;
• выраженной одышки;
• кровохарканья;
• кашля с мокротой.

Приступы кашля более выражены в первой половине суток. Вслед за откашливанием на определенный период прекращаются, затем возникают снова.

Плеврит

Развивается при распространении воспаления на плевру. Если плеврит сопровождается экссудатом (выпотом), он носит название экссудативного, если тот отсутствует – сухого, фибринозного. Основными симптомами плеврита является боль в грудной клетке из-за трения воспаленных листков плевры друг об друга, одышка, кашель (чаще сухой), повышение температуры.

Насколько опасны больные для окружающих

Опасность для здоровых людей представляют больные с открытой формой. Причем угроза сохраняется до тех пор, пока не будет начата интенсивная терапия заболевания. С момента начала приема специфических противотуберкулезных препаратов риск инфицирования других резко снижается.

Для точного определения бактериовыделения проводят исследования мокроты на присутствие МБТ. Если при 3-кратном выполнении анализа, они не обнаруживаются, вероятность инфицирования окружающих считают минимальной.

Если больной начал прием лекарственных средств, крайне важно пройти полный курс и не делать самовольных перерывов в лечении даже, если отмечается улучшение состояния, а имеющиеся симптомы исчезают. В терапии туберкулеза принципиально важно применение назначенных фтизиатром препаратов длительное время. Это обусловлено различиями в активности бактерий. Они бывают:

• Активными. Присутствуют в открытых полостях и выделяются с отводимой мокротой. Это делает больного опасным с точки зрения заражения окружающих.
• Медленно размножающимися. Находятся внутри особых защитных клеток, которые окружают открытые полости.
• Дремлющими. Располагаются в плотных очагах и не проявляют активности. Но при прекращении терапии способны активизироваться и индуцировать обострение и распространение патологического процесса.

Учитывая особенности микобактерий, необходимо строго соблюдать схему приема препаратов. Если лечение по той или иной причине прервать, будет уничтожена только часть возбудителей, а выжившие приобретут устойчивость к тем лекарственным средствам, которые принимались. В результате туберкулез не будет вылечен, а перейдет в хроническую форму, причем подобрать препараты для уничтожения оставшейся микрофлоры будет гораздо сложнее.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность развития активного туберкулеза у пациентов с ВИЧ в 15—20 раз выше, чем у тех, кто не имеет этой инфекции. При этом такое сочетается считается смертельно опасным, так как обе болезни повышают скорость развития друг друга.

Иммунодефицит снижает естественную защиту организма. Из-за этого человек становится особенно чувствительным к любым инфекционным заболеваниям, в том числе и туберкулезу. ВИЧ обусловлен заражением вирусом, оказывающим влияние на иммунокомпетентные клетки. Это сопровождается существенным снижением содержания в крови лейкоцитов, являющихся основными защитниками организма. Поэтому при контакте с другими патогенными бактериями и вирусами человек с ВИЧ гораздо более подвержен их инвазии, так как некому бороться с патогеном, а значит и развитию болезни.

Туберкулез в подобных случаях становится очень опасным, поскольку микобактерии склонны к активному размножению. На фоне стремительного увеличения их числа развивается ярко выраженная симптоматика, а заболевание быстро прогрессирует.

В 2019 году сочетание этих болезней привело к смерти порядка 208 тыс. людей. При этом процент ВИЧ-инфицированных среди всех, у кого диагностирован туберкулез, составлял в том же году 69%. Это на 4% больше, чем в 2018 году.

Диагностика

Диагноз выставляется врачом-фтизиатром, принимающим во внимание не только особенности клинических проявлений, но и результаты лабораторных, лучевых и иммунологических исследований. При обнаружении вторичного туберкулеза большую роль играет тщательно собранный анамнез больного.

Таким образом, всем пациентам назначаются:

• Лучевая диагностика (рентгенография) – первоочередной и обязательный метод диагностики, который позволяет определить особенности имеющихся изменений в легких и на основании этого уточнить клинико-морфологическую форму болезни (очаговую, инфильтративную, кавернозную и пр.). Также рентген дает возможность оценить степень распространенности и локализацию патологических изменений. При обнаружении кальцинированных очагов диагностируют уже перенесенный ранее туберкулез. При необходимости для уточнения данных проводят другие исследования: КТ, МРТ.
• Ряд лабораторных анализов. Для обнаружения микобактерий проводят исследование мокроты, вод, полученных при выполнении смывов с бронхов, при наличии признаков плеврита исследуют плевральный экссудат. Но важно понимать, что отсутствие в этих образцах МБТ не отрицает наличие туберкулеза, а лишь может говорить о его закрытой форме. Поэтому для точного обнаружения инфекции и определения ее природы проводят ряд иммунологических тестов.
• Туберкулинодиагностика. Это специфические исследования для туберкулеза, к числу которых относят диаскин-тест, пробы Манту и Пирке. В их основе лежит оценка реакции организма на введение туберкулина, что позволяет судить о наличии инфицирования микобактериями. Наибольшей точностью обладает диаскин-тест, являющийся иммунологическим методом диагностики.

На основании результатов проведенных исследований туберкулезную инфекцию дифференцируют с другими заболеваниями, в частности абсцессами, доброкачественными и злокачественными опухолями, метастатическим поражением легких, пневмокониозами и пр. В спорных случаях дополнительно показано проведение плевральной пункции, бронхоскопии, биопсии.

Группы риска

Анализ эпидемиологических данных позволил выделить категории населения, представителей определенных профессий, наиболее уязвимых перед микобактериями. Поэтому входящим в них людям показаны регулярные профосмотры.

Дважды в год ежегодно их должны проходить:

• перенесшие ранее туберкулезную инфекцию и излечившиеся без врачебного вмешательства, но у которых обнаруживаются остаточные изменения в легких, а также выздоровевшие благодаря грамотному лечению и снятые с учета во фтизиатрических диспансерах (обследование каждые полгода проводится на протяжении первых 3-х лет со дня обнаружения характерных очагов);
• военнослужащие, которые проходят службу в рядах вооруженных сил;
• сотрудники роддомов;
• ВИЧ-инфицированные;
• родные, близкие больных и другие люди, которые находятся в тесном контакте с ними;
• лица, пребывающие в СИЗО, местах лишения свободы;
• пациенты психиатрических и наркологических клиник.

Однократно в течение года обследование показано:

• всем работникам учреждений, посещаемых детьми, подростками;
• людям, которые проходят по той или иной причине лучевую, химиотерапию или нуждаются в длительном приеме глюкокортикостероидов;
• лицам без определенного места жительства;
• беженцам, мигрантам из регионов с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией;
• социальным работникам;
• больным сахарным диабетом, хроническими заболеваниями ЖКТ, дыхательной и мочеполовой систем.

Внеочередное обследование проводится пациентам, обратившимся к врачу любого профиля с симптомами, характерными для туберкулезной инфекции, или у которых впервые диагностирован ВИЧ. Также внеплановый осмотр показан призывникам в ряды вооруженных сил и всем проживающим вместе с беременными женщинами и детьми грудного возраста.

Лечение туберкулеза

Терапия всегда подразумевает комплексный подход. Но в каждом случае необходимые меры подбираются индивидуально. Обычно они подразумевают медикаментозную терапию, направленную непосредственно на уничтожение микобактерий, укрепление иммунитета и поддержание нормальной работы организма. В ряде случаев показана операция. Но всегда немаловажная роль отводится лечебному питанию и оздоровительным процедурам.

Комплексное лечение – длительный процесс, который длится от 6—8 месяцев, а в тяжелых случаях и дольше, особенно если у пациента обнаружена множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам. В таких ситуациях терапия носит более сложный характер и может занимать несколько лет.

Противотуберкулезная терапия

Подразумевает проведение специфической химиотерапии препаратами, обладающих бактериостатические и бактерицидные свойствами в отношении МБТ. Именно этому направлению принадлежит ведущая роль в лечении туберкулеза.

Существует несколько схем лечения, разработанные отделано для лечение конкретных форм болезни. Врачи применяют 3-, 4-, 5-компонентные схемы, подразумевающие соответственно назначение 3-х, 4-х или 5-ти различных противотуберкулезных препаратов. Разные лекарственные средства относят к одной из 3-х линий лечения туберкулеза в зависимости от их активности.

• первая линия (обязательная): Изониазид, Стрептомицин, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид;
• вторая линия: Циклосерин, фторхинолоны, аминогликозиды и пр.;
• третья линия: все остальные препараты, применяющиеся если не могут использоваться входящие в первые 2 группы.

Химиотерапия подразумевает введение лекарств различными способами: внутривенно, внутримышечно, перорально, ингаляторно и внутриплеврально. Конкретный путь введения зависит от формы туберкулеза, степени тяжести изменений и их распространенности.

При активном туберкулезе, обусловленном микобактериями, имеющими чувствительность к стандартным препаратам, стандартом терапии является 6-месячный курс четырьмя персонально подобранными средствами.

Патогенетическая терапия

Включает назначение:

• гепатопротекторов (для защиты печени от отрицательного влияния других лекарственных средств);
• витаминотерапии;
• отхаркивающих средств;
• обезболивающих и противовоспалительных препаратов;
• инфузионную терапию и пр.

Операция при туберкулезе легких

Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано при:

• обширном поражении легких;
• эмпиеме (гнойном процессе);
• деструктивной форме туберкулеза;
• наличии четко отграниченных очагов, не поддающихся рассасыванию.

В зависимости от индивидуальных особенностей и характера протекания заболевания могут проводиться плеврэктомия, кавернотомия, резекция легких, торакопластика.

Туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью

Оценка и мониторинг распространенности заболевания с наличием у возбудителей лекарственной резистентности (устойчивости) представляет собой значительно более сложную задачу, чем оценка других показателей. При такой форме, которую сокращенно называют МЛУ-ТБ, микобактерии невосприимчивы в действию основных и наиболее эффективных противотуберкулезных средств 1-й линии – изониазиду и рифампицину.

Поэтому в подобных ситуациях для лечения используются препараты 2-й линии. Но и такие варианты терапии имеют свои ограничения, а также вынуждают к назначению длительной экстенсивной химиотерапии довольно токсичными и дорогостоящими лекарствами.

Иногда встречаются случаи, когда развивается широкий вариант лекарственной резистентности. При них микобактерии никак не реагируют и на средства 2-й линии. В результате возможности лечения таких пациентов резко ограничены и могут заключаться только в проведении паллиативной терапии, т. е. способствующей устранению симптомов и улучшению самочувствия, но не влияющей на заболевание как таковое.

В 2019 г. МЛУ-ТБ вызвал кризисную ситуацию и создал реальную угрозу безопасности в области здравоохранения. В течение этого года было зарегистрировано и поставлено на диспансерный учет 206 тыс. пациентов с резистентностью к рифампицину. Этот показатель на 10% превышал аналогичный за 2018 год, что говорит о более активном распространении устойчивых к химиотерапии штаммов туберкулезных микобактерий.

У них устойчивость к современным лекарствам развивается в результате возникновения одной или нескольких хромосомных мутаций в их геноме, что может быть обусловлено:

• поздним обнаружением первичной лекарственной устойчивости у микроорганизмов;
• применением некачественных препаратов;
• неадекватным проведением, прерыванием лечения.

Неправильный подбор варианта проведения противотуберкулезной химиотерапии становится причиной того, что присутствующий в существующей в организме больного микобактериальной популяции начинают более активно размножаться лекарственно-устойчивые «мутанты». Постепенно их количество превосходит число «нормальных» микобактерий, а потому дальнейшая терапия не приносит результата и у больного развивается множественная устойчивость к препаратам.

Аналогично ситуация обстоит и при правильном подборе лечения, но его прерывании по тем или иным причинам. Даже временная отмена лекарств, сокращение сроков их приема тоже способствует формированию резистентности у бактерий.

Профилактика

Профилактика заболеваемости туберкулезом является одной из серьезнейших социальных проблем и приоритетной задачей системы здравоохранения. В рамках нее проводится обязательная вакцинация новорожденных детей в первые 3-е суток жизни. Прививка ставится непосредственно в роддоме каждому ребенку, если нет веских медицинских противопоказаний к ней. Если же по каким-либо обстоятельствам вакцинация не провелась в данный срок, грудничка прививают в поликлинике. Но если прививка не была сделана до исполнения ребенку 2 месяцев, первоначально выполняется туберкулиновая проба. Вакцинация допускается при получении отрицательной реакции.

В 7 и 14 лет может осуществляться повторная вакцинация. Она показана исключительно тем, кто не инфицирован к этому моменту микобактериями, имеет отрицательную реакцию на туберкулиновые пробы. Также ревакцинация может выполняться через 2 года после первой или второй дозы, если после ее введения на плече отсутствует характерный поствакцинальный рубец или его величина слишком мала, а проба Манту отрицательная.

Дети, которые склонны к частым болезням, имеют хронические болезни, включены в группу риска. Поэтому к ним всегда относятся с повышенным вниманием и рекомендуют лечебно-профилактические мероприятия на усмотрение педиатра или других специалистов, осуществляющих наблюдение за такими детьми. При появлении подозрений на возможность развития туберкулеза, ребенка направляют к фтизиатру.

Взрослые должны контролировать свое здоровье по большей части самостоятельно. Следует не пренебрегать профосмотрами и регулярно проходить их, ежегодно или дважды в год делать флюорографию. Для укрепления организма стоит придерживаться ЗОЖ, сбалансировано питаться, отказаться от вредных привычек, а при возникновении отклонений от нормы в состоянии здоровья сразу же обращаться к врачу.