Атипичная (краевая) резекция легкого

Особенностью операции является удаление клиновидного участка, как «куска пирога». При этом изначально производится накладывание двойного аппаратного шва, который обеспечивает надежный аэрогемостаз, т. е. невозможность прохождения крови и воздуха через рассеченные кровеносные сосуды и мелкие бронхи. Резекция выполняется по ткани между наложенными швами. Чаще всего хирургическое вмешательство этого типа проводится пациентам до 50 лет.

Сегодня все чаще в торакальной хирургии проводятся операции с применением видеоторакоскопии (ВТС), в том числе торакоскопическая атипичная резекция легкого. Она выполняется с помощью специализированного эндоскопического оборудования, что позволяет снизить степень травматизации здоровых тканей, сократить вероятность развития осложнений и длительность реабилитации. Кроме того, применение ВТС обеспечивает более легкое и гладкое протекание восстановительного периода, а также обеспечивает отсутствие грубых длинных рубцов, так как все манипуляции в грудной полости осуществляются через 2—3 прокола мягких тканей диаметром 1—1,5 см. А в последние годы появилась методика выполнения через 1 прокол. Контроль над всеми действиями хирурга производится посредством мониторов, на которые передается изображение с погруженной в тело пациента миниатюрной видеокамеры.

Показания для атипичной резекции

Операция этого типа часто проводится не только в лечебных, но и диагностических целях при диссеминированных процессах и периферических образованиях в легких, т. е. их локализации по краю органа. Резекция участка паренхимы легкого позволяет получить материал для гистологического и цитологического исследования, на основании результатов которого устанавливается точный диагноз.

В лечебных целях хирургическое вмешательство показано при:

• ограниченных доброкачественных периферических новообразованиях, в частности буллах при рецидивирующем пневмотораксе, туберкулемах, кистах;
• локальном пневмосклерозе;
• периферическом раке;
• солитарных или единичных метастазах, локализованным по периферии легкого.

Атипичная резекция легкого при раке легкого

Метод может применяться при периферическом раке легкого, но только на первых стадиях развития, когда локализация очага поражения не соответствует сегментарному строению легкого. Как правило, оперативное лечение дополняется лучевой терапией, особенно у ослабленных больных. При более обширных поражениях стандартом лечения является лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с проведением лимфодиссекции.

Также краевая резекция применяется в 70% случаев диагностирования операбельного метастатического поражения легких, но только при солитарных или единичных метастазах, расположенных на периферии.

Типичная и атипичная резекции легкого

Все резекции легкого разделяют на типичные или анатомические и атипичные или неанатомические. Отличие между ними состоит в том, что типичные методики предполагают удаление легочной ткани по анатомическому строению легких с перевязыванием каждого кровеносного сосуда и дыхательного пути по отдельности. К числу анатомических резекций относятся операции по удалению:

• одной доли (лобэктомия);
• двух долей (билобэктомия);
• сегмента (сегментэктомия).

Неанатомическая или атипичная резекция подразумевает удаление части легочной паренхимы непосредственно вокруг патологически измененного участка объемом меньше 1-го сегмента. При этом сосуды и мелкие дыхательные пути отдельно не выделяют и не обрабатывают по отдельности, а используют сшивающий аппарат.

Доли легкого

Легкие разделяются бороздами на доли. В правом их насчитывает 3, а в левом – 2. Каждая доля состоит из сегментов, выделенных не произвольно, а по междолевым щелям. Под сегментом подразумевают участок легочной ткани конусообразной формы, вентилируемый бронхом 3-го порядка и кровоснабжающийся сосудами 3-го порядка. Вершиной сегмент направлен к корню легкого. От него в каждый сегмент входит отделяющийся от главного сегментарный бронх, который по мере продвижения к периферии дробится на ветви. Между ними расположены вены.

В правом легком 10 сегментов. В верхней доли насчитывается 3, в средней – 2, а в нижней – 5. В левом легком также 10 сегментов. Они равномерно разделены между верхней и нижней долей.

Верхние доли

Таким образом, в правом легком верхняя доля формируется 3-мя сегментами:

• верхушечным S1;
• задним S2;
• передним S3.

В левом легком верхняя доля включает 4 сегмента:

• верхушечно-задний S1–S2;
• передний S3;
• верхний язычковый S4;
• нижний язычковый S5.

Именно верхние доли чаще всего страдают в первую очередь. В них изначально локализуются очаги инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе туберкулеза. Поэтому чаще всего выполняется атипичная резекция верхней доли, подразумевающая резекцию верхушки или клиновидное иссечение паренхимы с последующим обшиванием краев срезов.

Верхняя правая

Границы верхней доли правого легкого проходят между вторым и четвертым ребром грудной клетки. Образующие ее 3 сегмента взаимосвязаны между собой воздухоносными путями и кровеносными сосудами. При этом задний сегмент S2 соединен с легочной артерией.

Тесная взаимосвязь соседних сегментов обуславливает необходимость как можно раньше провести атипичную резекцию верхней доли правого легкого для предотвращения распространения патологических изменений и прогрессирования заболевания.

Верхняя левая

Объединяемый в один из-за наличия общего бронха сегмент S1–S2 является наиболее крупным. По другим особенностям строения он практически идентичен соответствующим сегментам правого легкого. Несколько уступает ему по размеру сегмент S4. Он расположен в проекции центра подмышечной впадины.

Большая величина этих сегментов обуславливает более частое выполнение их краевых резекций, так как сегментэктомия, подразумевающая удаление целого сегмента, приводит к необоснованной потере большого количества здоровых тканей. Другие сегменты верхней доли левого легкого так же могут подвергаться атипичной резекции, но при локализации злокачественных опухолей в них предпочтение могут отдавать более радикальной сегментэктомии.

Нижние доли

Нижняя доля правого легкого включает 5 сегментов:

• верхний S6;
• медиальный базальный S7;
• передний базальный S8;
• латеральный базальный S9;
• задний базальный S10.

Нижняя доля левого легкого состоит из 4 сегментов:

• верхний S6;
• базально-медиальный, срединный S7;
• передний базальный S8;
• латеральный базальный S9;
• задний базальный S10.

Нижние доли легких примыкают к куполу диафрагмы, перикарду. Вблизи них проходят крупные кровеносные сосуды и важные нервные сплетения. При этом непосредственно кровоснабжение многих сегментов нижних долей осуществляется через сосуды крупного калибра, что обязательно учитывается хирургом и требует проведения максимально детальных исследований для установления индивидуальных особенностей.

Нижняя правая

Нижняя доля правого легкого расположена в непосредственной близости от диафрагмы и правого предсердия. Верхний сегмент S6 кровоснабжается посредством артерии, являющейся продолжением нижней легочной. Это обуславливает некоторые сложности при выполнении атипичной резекции S6 правого легкого, так как требуется надежно прошить достаточно крупный кровеносный сосуд и предотвратить кровотечение как во время хирургического вмешательства, так и впоследствии.

Работа с сегментом S7 так же кропотлива, поскольку близи него проходит ветвь полой вены, которую важно не повредить. Поэтому при необходимости выполнить атипичную резекцию правого легкого этого участка обязательно проводится КТ высокого разрешения для точного установления всех анатомических особенностей.

Сегменты S8 и S9 расположены в области подмышечной впадины, а S10 – прилегает к позвоночнику, что упрощает работу с ними.

Нижняя левая

Сегменты нижней доли левого легкого по локализации и своим структурно-функциональным свойствам совпадают с соответствующими сегментами правого органа.

Операция

Атипичная краевая резекция может осуществляться с использованием разных доступов. При торакотомии пациента укладывают на здоровый бок, а разрез выполняют по межреберью. Его длина колеблется от 5 до 10 см. Это сопряжено с рассечением ряда мышц и дистракцией (раздвижением) ребер для получения прямого доступа к легкому.

Видеоторакоскопическая операция так же проводится из положения пациента на здоровом боку. Но все манипуляции осуществляются через 1—2 торакопорта, установленных через разрезы длиной 1—3 см. Это резко снижает травматичность процедуры, устраняет риск переломов ребер, а также сокращает продолжительность и тяжесть восстановительного периода. При этом ВТС обеспечивает получение лучшего косметического результата.

Оперативное вмешательство этого типа противопоказано при:

• тяжелой дыхательной недостаточности;
• серьезных сопутствующих патологиях с выраженной органной недостаточностью, в том числе почечной, сердечной, печеночной;
• нарушениях свертываемости крови;
• множественных спайках в плевральной полости;
• повышении артериального давления в малом круге кровообращения.

Краевая резекция легкого ход операции

Особенности проведения оперативного вмешательства зависят от выбора конкретной техники его выполнения: торакотомии или видеоторакоскопии. Но в обоих случаях пациент изначально проходит предоперационную подготовку. После нее назначается дата операции. Госпитализация, как правило, осуществляется за сутки до нее.

Операция выполняется под общим эндотрахеальным наркозом, а потому за 12 часов до нее нельзя употреблять пищу и любые напитки. Непосредственно в назначенный день пациента провожают в операционную, где ему помогают правильно разместиться на операционном столе и вводят наркоз.

Предоперационная подготовка

Перед операцией каждый пациент должен пройти комплексное обследование для выявления возможных противопоказаний и уточнения состояния легкого для разработки оптимальной тактики хирургического вмешательства. Оно включает:

• рентгенографию органов грудной клетки;
• КТ;
• спирометрию;
• бронхоскопию;
• лабораторные анализы крови и мочи;
• ЭКГ.

Обезболивание

Краевая резекция выполняется под общим эндотрахеальным наркозом. Изначально вводится внутривенный наркоз, погружающий больного в медикаментозный сон. После этого проводится интубация, т. е. в дыхательное горло погружается специальная трубка, которую присоединяют к аппарату искусственной вентиляции легких. Через нее подается газовая смесь, обеспечивающая поддержание наркоза и дыхания.

ВТС атипичная резекция легкого

При выборе торакоскопической операции все действия выполняют через 2—3 порта. Первый из них устанавливают по передней подмышечной линии в 5-м межреберье, второй – в 7-м межреберье по средней подмышечной линии, третий – в 6-м межреберье по задней подмышечной линии. Перед разрезом кожи для введения торакопорта выполняют инфильтрационную анестезию для уменьшения послеоперационных болей. Инструменты погружают через созданные порты, а резецированные ткани удаляют в контейнере для предотвращения контаминации здоровых.

Этапы операции

Краевая резекция выполняется при положении пациента на здоровом боку с подложенным ретракционным валиком. Руку, располагающуюся над стороной поражения, отводят к голове. После этого кожные покровы обрабатываются раствором антисептика. После этого переходят непосредственно к резекции легкого. Операция включает 2 этапа: клиновидное иссечение и обшивание зоны иссечения или резекцию верхушки и обшивание зоны иссечения.

После выполнения всех необходимых манипуляций и проверки герметичности швов устанавливают дренаж и под визуальным контролем осуществляют расправление оперированного легкого. При отсутствии осложнений из плевральной полости аспирируют остаточный воздух.

Вентиляция легких осуществляется до восстановления нормальных показателей дыхательного объема и давления. Экстубацию (удаление интубационной трубки) выполняют на операционном столе.

Клиновидное иссечение

Край легкого с участком патологических изменений визуализируют и прошивают специальным аппаратом двойным швом по здоровым тканям, отделяя подлежащую резекции зону. В нем используются металлические скобки, что исключает риск чрезмерного натяжения тканей, как при использовании нитей. Подобное при операциях на легочной паренхиме недопустимо.

Сшивающий аппарат непосредственно во время наложения шва производит разрез тканей в зоне между двумя параллельно расположенными скобками. Таким образом, одновременно осуществляется непосредственно иссечение участка с патологическими изменениями.

Если подлежащая удалению зона достаточно крупная, проводится пережатие тканей по ее границам специальными изогнутыми зажимами и только после этого нужный участок иссекается.

Обшивание зоны иссечения

После удаления клина тем или иным способом обязательно осуществляется обшивание линии скобочного шва непрерывным швом для получения полного аэрогемостаза. Это наиболее ответственный этап хирургического вмешательства, поскольку важно прошить всю поверхность среза, ведь атипичная резекция не предполагает удаление, прошитие или коагулирование кровеносных сосудов, прошивание мелких бронхов по линии среза. 

Края разреза стягивают шелковыми швами. Обязательно проверяют герметичность швов путем заполнения плевральной полости стерильным физраствором и проведения воздушной пробы.

Резекция верхушки

Если патологические изменения сосредоточены в области верхушки легкого, выполняется ее резекция. Техника аналогична выполнению клиновидного иссечения с той лишь разницей, что прошивают сшивающим аппаратом прямую линию, отсекая верхушку от остальной части легкого.

Так же могут использоваться зажимы для изоляции верхушки легкого. Интересующую хирурга зону резецирую и, не убирая зажима, выполняют наложение непрерывного шва.

В обоих случаях обязательно проводится обшивание зоны иссечения по описанному выше принципу.

Специфические осложнения

Клиновидная резекция в редких случаях сопровождается развитием интра- и послеоперационных осложнений. Это:

• нерасправление легкого;
• кровотечение;
• эмпиема плевры (гнойный плеврит);
• образование бронхоплеврального свища;
• переломы ребер.

После интубации может наблюдаться осиплость голоса и затруднение глотания. Обычно эти нарушения проходят самостоятельно.

Послеоперационный период

Сразу после операции пациента переводят в палату интенсивной терапии для осуществления постоянного медицинского контроля. При отсутствии осложнений на следующие сутки возможен перевод в общую палату. Всем больным назначается медикаментозная терапия, включающая антибиотики, обезболивающие и другие препараты.

Активизацию пациентов осуществляют как можно раньше. Это способствует ускорению протекания процессов восстановления и профилактике осложнений.

Сразу после краевой резекции может наблюдаться кашель с отхаркиванием незначительного количества крови. Это является нормой при операциях на легких и со временем проходит.

Через 2—4 дня пациентам проводится контрольный рентген. Если он показывает расправление легкого, дренажи удаляют.