Удаление плевры

Что такое плевра и зачем может потребоваться ее удаление

Плевра состоит из двух листков:

Висцеральная плевра покрывает легкое,

Париетальная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки.

Между этими листками находится небольшое количество плевральной жидкости, которая уменьшает трение при дыхании. В норме плевра эластична, не воспалена и не сращена, поэтому легкие могут свободно расширяться и сокращаться. Однако при некоторых заболеваниях или патологических состояниях (воспалении, опухолевом поражении, массивных спайках, скоплении жидкости или газа) плевра значительно утолщается, в ней формируются фиброзные тяжи или очаги опухоли. В таких ситуациях может быть показана хирургическая операция – плеврэктомия.

Основные причины, по которым требуется удаление плевры:

• Плевральные спайки и рубцовые изменения. Могут возникать после перенесенного плеврита, туберкулеза, тяжёлой пневмонии, травм грудной клетки. Обширные спайки препятствуют нормальной работе легких, вызывают болевые ощущения и одышку.
• Злокачественные опухоли (злокачественная мезотелиома, метастазы). Наиболее распространённой причиной является мезотелиома плевры – агрессивная опухоль, которая поражает плевру и быстро распространяется.
• Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс. В некоторых случаях, когда другие методы (установление плевродеза, малоинвазивные вмешательства) оказываются неэффективными, врачи могут рекомендовать хирургическое удаление части плевры, чтобы снизить риск повторных коллапсов лёгких.
• Гнойные процессы (эмпиема плевры). Если в плевре происходит гнойное воспаление, и оно не поддается медикаментозному лечению или дренированию, может потребоваться частичное или полное удаление пораженных участков.

Виды плеврэктомии

1. Частичная плеврэктомия (с декортикацией)

Определение и цель. Частичная плеврэктомия предполагает удаление только тех участков плевры, которые непосредственно затронуты заболеванием. Операция часто сопровождается декортикацией — удалением фиброзных оболочек и спаек, ограничивающих движение легкого и затрудняющих дыхание.

Показания:

• Локализованные плевральные тяжи и спайки, образовавшиеся после плеврита или других воспалительных процессов.
• Небольшие опухоли или узлы на плевре, не распространившиеся на всю плевральную полость.
• Хронический или рецидивирующий пневмоторакс, при котором требуется устранение определённых дефектов плевры для предотвращения дальнейших коллапсов лёгкого.

Техника выполнения. Частичная плеврэктомия может быть выполнена как через традиционный открытый доступ (торакотомия), так и с использованием минимально инвазивных методик (ВАТС — видеоассистированная торакоскопическая хирургия). Выбор метода зависит от локализации и размера пораженного участка, а также от общего состояния пациента.

2. Тотальная (полная) плеврэктомия

Определение и цель. При тотальной плеврэктомии удаляются оба листка плевры — висцеральный (непосредственно покрывающей легкие) и париетальный (выстилающей грудную полость). Этот тип операции обычно применяется для лечения обширных или злокачественных процессов.

Показания:

• Мезотелиома плевры или другие злокачественные опухоли, распространяющиеся на большую часть плевральной оболочки.
• Тяжелые инфекционные заболевания плевры, такие как туберкулёз или гнойный плеврит, когда другие методы лечения неэффективны.

Техника выполнения. Из-за обширности процесса чаще всего применяется открытый хирургический доступ. Операция требует высокой точности и аккуратности, так как важно максимально удалить все пораженные ткани и минимизировать риск повторного заболевания.

3. Плеврэктомия с пульмонэктомией

Определение и цель. Это самая радикальная форма плеврэктомии, при которой удаляется не только плевра, но и всё пораженное легкое. Такое вмешательство применяется в крайних случаях, когда сохранение лёгкого невозможно.

Показания:

• Обширные злокачественные опухоли легкого с инвазией в плевру.
• Серьезные травмы грудной клетки или хронические инфекционные процессы (например, гангрена лёгкого), приводящие к невозможности сохранения органа.

Техника выполнения. Проводится через расширенный доступ, обычно с полной торакотомией. Операция включает тщательное удаление всего пораженного легкого вместе с плевральными листками, а также, при необходимости, соседних участков диафрагмы, перикарда и лимфатических узлов.

Выбор метода операции

Выбор конкретного метода плеврэктомии зависит от множества факторов:

• Диагноза и стадии заболевания. Расширенные злокачественные процессы требуют более радикального подхода.
• Физиологического состояния пациента, включая возраст, наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние легких.
• Мнения мультидисциплинарной команды врачей, включая торакальных хирургов, онкологов, пульмонологов и анестезиологов, которые вместе решают, какой метод наилучшим образом соответствует нуждам конкретного пациента и обеспечивает оптимальный исход лечения.

Показания к удалению плевры

• Злокачественная мезотелиома – плеврэктомию (частичную или полную) обычно сочетают с химио- и/или лучевой терапией для улучшения результатов лечения.
• Рецидивирующий пневмоторакс – при многочисленных случаях спонтанного коллапса легкого. Часто перед радикальным вмешательством пробуют минимально инвазивные методы (видеоторакоскопическая плевродезия), и только при их неэффективности переходят к плеврэктомии.
• Эмпиема плевры – если консервативная терапия (антибиотики, дренирование, санация) не приносит результата, при формировании хронического очага гноя и плотных спаек.
• Распространенные метастазы – в ситуациях, когда опухоль вторгается в плевру, вызывая выраженный болевой синдром, скопление жидкости и осложняющийся дыхательный процесс.

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим вмешательством пациент проходит комплексное обследование, включающее:

Клинико-лабораторные анализы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма (определение свертываемости).

Инструментальные исследования:

• Рентгенография грудной клетки для оценки состояния легких и плевральной полости.
• Компьютерная томография (КТ) или МРТ для более детального изучения расположения и распространения патологического процесса.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости – может помочь в определении объема жидкости, структуры очагов.
• Бронхоскопия – при необходимости оценить состояние бронхиального дерева.
• Медиастиноскопия (в некоторых случаях) – для биопсии лимфоузлов средостения.

Оценка функции дыхания: спирометрия, исследование газового состава крови, проба с нагрузкой.

Консультации узких специалистов: анестезиолога, кардиолога, онколога, пульмонолога.

При необходимости, за несколько дней до операции может назначаться специальная диета, а также препараты, которые позволяют оптимизировать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями (например, сахарным диабетом, гипертонией), должны сообщить врачу о применяемых лекарствах для коррекции лечения в пред- и послеоперационном периодах.

Техника операции

Открытая (торакотомия) или малоинвазивная (торакоскопическая) плеврэктомия

• Открытая плеврэктомия (через торакотомный доступ). Хирург делает разрез в области грудной клетки (обычно по межреберью), получает широкий доступ к легкому и плевральной полости. Этот метод традиционно используют для радикальных операций, когда необходимо большое поле обзора (например, при обширных опухолях, множественных метастазах, крупных спайках).
• Видеоторакоскопическая плеврэктомия (VATS). Выполняется через несколько небольших разрезов на грудной клетке (порты), через которые вводят камеру и специальные инструменты. Этот метод менее травматичен, даёт меньше послеоперационных болей и ускоряет реабилитацию. Однако он подходит не для всех случаев – при очень распространенном процессе либо при массивных спайках, а также при значительных опухолевых узлах хирург может предпочесть открытый доступ.

Ход операции

• Под общим наркозом пациент укладывается в операционном блоке на бок или спину – положение определяется локализацией процесса и тактикой хирурга.
• Производится разрез (торакотомия) или устанавливаются порты для торакоскопии.
• Хирург аккуратно отделяет пораженные участки плевры от грудной стенки, диафрагмы, средостения и легкого. При частичной плеврэктомии (например, при рецидивирующем пневмотораксе) удаляются только патологические участки, при необходимости выполняется декортикация легкого.
• При тотальной плеврэктомии удаляются оба листка плевры целиком, что необходимо, например, при плевральной мезотелиоме.
• При радикальных онкологических операциях могут удаляться фрагменты перикарда, диафрагмы, лимфатические узлы.
• По завершении основной части процедуры устанавливаются дренажи в плевральную полость. Это необходимо для контроля за оттоком жидкости и воздуха, а также для предотвращения послеоперационного пневмоторакса.
• Послойно ушиваются ткани грудной стенки или накладываются швы на небольшие портовые раны (при торакоскопии).

Послеоперационный период и реабилитация

После операции пациент обычно переводится в палату интенсивной терапии или реанимацию для мониторинга жизненно важных показателей (дыхание, кровообращение, уровень кислорода в крови).

Особенности реабилитации:

• Обезболивание. Удаление плевры, особенно при открытом доступе, сопровождается болевыми ощущениями, поэтому назначаются анальгетики (часто опиоидные препараты) для адекватного контроля боли.
• Респираторная поддержка. В первые сутки пациент может находиться на искусственной вентиляции лёгких или получать дополнительный кислород. Важно по возможности начать ранние дыхательные упражнения, чтобы улучшать вентиляцию оставшейся легочной ткани и снижать риск послеоперационных осложнений.
• Физиотерапия и ЛФК. Специалист по физиотерапии или инструктор ЛФК помогут подобрать комплекс упражнений на дыхание и укрепление мышц груди, улучшение кровообращения.
• Антибиотикопрофилактика. По показаниям могут назначаться антибиотики, особенно если плеврэктомия выполнялась при наличии инфекционного процесса (например, при эмпиеме плевры).
• Контроль за дренажными трубками. Дренажи обычно оставляют на несколько дней, следят за выделениями. Как только отток уменьшается, а воздух перестает выходить из плевральной полости, дренажи удаляют.
• Диета и образ жизни. В течение первых дней пациент может получать питание внутривенно или через специальные смеси (при тяжелых операциях). По мере восстановления разрешают легкие блюда. Рекомендуется избегать интенсивных нагрузок, но при этом важно поддерживать легкую активность для профилактики тромбозов и пневмоний.

Продолжительность госпитализации варьируется от 7 до 14 дней и может быть дольше при обширных операциях или осложнениях. После выписки пациент остаётся под амбулаторным наблюдением пульмонолога или онколога (в зависимости от первичного диагноза).

Возможные осложнения

Любая серьезная хирургическая операция имеет риски, и плеврэктомия – не исключение. Среди потенциальных осложнений:

• Кровотечение – из-за повреждения сосудов грудной стенки или тканей лёгких.
• Инфекция – может развиться пневмония, нагноение в области разреза или новое воспаление плевры (плеврит).
• Проблемы с дыханием – связанные с болевым синдромом, недостаточным расправлением лёгкого, скоплением жидкости.
• Эмпиема (гной в плевральной полости) – если не удается полностью устранить инфекционный очаг или при добавлении вторичной инфекции.
• Сердечно-сосудистые осложнения – в послеоперационном периоде возможны колебания артериального давления, аритмии, тромбоэмболия.

Своевременная диагностика, адекватное лечение, полноценная реабилитация и соблюдение рекомендаций врача помогают существенно снизить риск осложнений.

Прогноз и результат лечения

Прогноз после плеврэктомии во многом зависит от основного заболевания и степени его распространенности:

• При рецидивирующем пневмотораксе удаление части плевры с декортикацией обычно дает положительный результат и предотвращает дальнейшие рецидивы.
• В случаях гнойного плеврита (эмпиемы) или плотных спаек после плевритов хирургическое вмешательство существенно улучшает функцию дыхания и качество жизни.
• При онкологических заболеваниях (мезотелиома, метастазы в плевру) плеврэктомия может быть частью комплексного лечения, включающего химио- и/или лучевую терапию. Здесь прогноз варьируется в зависимости от стадии рака, общего состояния пациента, сопутствующих болезней. Однако удаление плевры способно снизить болевой синдром, уменьшить одышку и повысить эффективность дальнейших лечебных мероприятий.

Удаление плевры (плеврэктомия) является важным и зачастую необходимым этапом в лечении ряда тяжелых патологий легких и плевральной полости – злокачественных опухолей, рецидивирующих пневмотораксов, обширных спаечных процессов. Благодаря современным хирургическим методам (в том числе малоинвазивным видеоторакоскопическим техникам), а также комплексной послеоперационной реабилитации пациенты получают более высокие шансы на восстановление и улучшение качества жизни.

Однако решение о плеврэктомии всегда принимается после тщательной диагностики и консультации с командой врачей (торакальный хирург, пульмонолог, онколог, анестезиолог). Если у пациента или его родственников возникают сомнения, рекомендуется получить второе мнение и обсудить все возможные варианты лечения. При строгом соблюдении врачебных рекомендаций, правильном уходе и послеоперационной реабилитации вероятность успешного исхода значительно возрастает.