Плеврит

Коротко

• Плеврит — воспаление плевры, тонкой оболочки, которая покрывает лёгкие и выстилает грудную клетку изнутри.
• Сухой плеврит проявляется колющей болью в груди при вдохе, выпотной — нарастающей одышкой и тяжестью в боку.
• Плеврит почти всегда сопровождает другую болезнь: пневмонию, туберкулёз, опухоль, сердечную или почечную недостаточность.
• Жидкость из плевральной полости удаляют пункцией: за одну процедуру выводят до 1,5 литра.
• При гнойном плеврите, спайках и повторном накоплении жидкости подключают торакального хирурга.

Плеврит — это воспаление плевральных листков, тонкой оболочки вокруг лёгких. Чаще всего он развивается как следствие других болезней инфекционной и неинфекционной природы и лишь в редких случаях выступает самостоятельным заболеванием. Простыми словами: при плеврите воспаляется «плёнка», которая обеспечивает лёгкому свободное скольжение при дыхании, поэтому каждый вдох отзывается болью, а при скоплении жидкости появляется одышка.

Что такое плевра и плевральная полость

Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, которая образована двумя листками: висцеральным и париетальным. Первый покрывает лёгкие по всей наружной и междолевым поверхностям, второй — внутреннюю поверхность грудной стенки, средостение и диафрагму. В результате формируется замкнутая полость, называемая плевральной. Она разделяется на две не сообщающиеся между собой части — для левого и правого лёгкого.

Плевральная полость в норме герметична и содержит малое количество серозной жидкости — обычно несколько миллилитров. Жидкость отвечает за смазывание и лёгкость скольжения листков плевры во время дыхания. Париетальная плевра богата болевыми рецепторами, поэтому её воспаление даёт выраженную боль, тогда как висцеральный листок болевых окончаний лишён.

При воспалении равновесие между выработкой и всасыванием жидкости нарушается, и её объём растёт. Такое скопление называют плевральным выпотом; он достигает нескольких литров. Выпот бывает двух типов. Транссудат накапливается из-за нарушения давления в сосудах и оттока лимфы, экссудат — из-за повышенной проницаемости воспалённой плевры. Определение характера выпота имеет большую диагностическую ценность.

Виды плеврита

Вид плеврита определяет и симптомы, и лечение.

Вид	Причина	Главный признак	Подробно
Сухой (фибринозный)	Начальная фаза воспаления, туберкулёз, вирусные инфекции	Колющая боль в груди при вдохе и кашле	Разобран в этой статье
Выпотной (экссудативный)	Пневмония, туберкулёз, опухоли, системные болезни	Нарастающая одышка, тяжесть в боку, боль ослабевает	экссудативный плеврит
Гнойный (эмпиема плевры)	Нагноение выпота, прорыв абсцесса, операция, травма	Высокая температура, озноб, тяжёлая интоксикация	эмпиема плевры
Туберкулёзный	Микобактерии туберкулёза	Длительное течение, субфебрильная температура, потливость	туберкулёзный плеврит
Опухолевый (метастатический)	Рак лёгкого, молочной железы, лимфома, мезотелиома	Быстрое повторное накопление жидкости, примесь крови	метастатический плеврит

Формы переходят одна в другую: сухой плеврит при прогрессировании становится выпотным, а по мере рассасывания жидкости возвращается к фибринозному. По течению воспаление бывает острым, подострым и хроническим, по расположению — верхушечным, диафрагмальным, междолевым, пристеночным и распространённым.

Осложнения

Длительное течение и гнойное воспаление приводят к осложнениям:

• ателектаз — спадение участка лёгкого под давлением жидкости;
• острая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность при большом объёме выпота;
• эмпиема плевры с прорывом гноя в бронх или мягкие ткани грудной стенки;
• плевральные сращения и панцирное лёгкое, которые ограничивают дыхание;
• сепсис при распространении инфекции с кровью.

Вероятность осложнений выше при сахарном диабете, хронической обструктивной болезни лёгких, бронхоэктазах и ревматоидном артрите, а также у пациентов, которые обращаются поздно.

Причины развития плеврита

Инфекционный плеврит развивается, когда возбудитель попадает в плевру из очага в лёгком, с кровью, лимфой или при травме. Его вызывают бактерии (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, клебсиелла), микобактерии туберкулёза, вирусы и грибы. На долю туберкулёза приходится значительная часть всех плевритов.

Плеврит при пневмонии

Пневмония остаётся самой частой причиной плеврита. Воспаление переходит на плевру контактным путём, и в полости накапливается парапневмонический выпот. Признаки такого плеврита — усиление боли в боку на фоне пневмонии, возврат температуры после улучшения, нарастающая одышка. При нагноении выпота формируется эмпиема, поэтому при подозрении на плеврит во время пневмонии выполняют УЗИ плевральной полости и пункцию.

Неинфекционный плеврит возникает при первичном раке лёгкого и метастазах в плевре, опухолях плевры, в том числе мезотелиоме плевры, инфаркте лёгкого, системных васкулитах и ревматических болезнях, сердечной и почечной недостаточности, циррозе печени, после травм и операций на грудной клетке. Отдельно выделяют лекарственные поражения плевры и идиопатический плеврит, когда причину установить не удаётся.

Отдельную группу составляют лекарственные плевриты: воспаление плевры описано при приёме амиодарона, метотрексата, нитрофурантоина и ряда других препаратов. В этих случаях врач пересматривает терапию вместе с профильным специалистом.

Симптомы плеврита лёгких

Начало зависит от причины: при инфекции симптомы разворачиваются за дни, при опухоли нарастают неделями. Первыми появляются:

• односторонняя колющая боль в груди, которая усиливается при вдохе, кашле и громкой речи;
• общая слабость и разбитость;
• головная боль;
• повышение температуры до 37–38 °C.

Пациент занимает вынужденную позу: лежит на больном боку или наклоняется в сторону поражения, потому что так трение листков плевры уменьшается. Дыхание становится поверхностным, поражённая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Кашель при плеврите сухой. Сухой плеврит обычно длится 1–2 недели, после чего переходит в экссудативный или заканчивается выздоровлением; длительное рецидивирующее течение характерно для активного туберкулёза.

При накоплении выпота картина меняется: боль ослабевает и уступает место одышке. Появляются тяжесть и ощущение переполнения в боку, нарастает слабость, держится температура. Выраженность симптомов прямо зависит от объёма жидкости — при большом выпоте одышка возникает в покое.

Диафрагмальный плеврит заслуживает отдельного упоминания: боль при нём отдаёт в живот и плечо, появляются тошнота и напряжение брюшной стенки. Такую картину нередко принимают за аппендицит или холецистит, и диагноз уточняет рентген или УЗИ.

Средняя продолжительность выпотного плеврита — 3–6 недель. После выздоровления в плевральной полости нередко остаются спайки, а туберкулёзный плеврит требует более длительного лечения.

Чем плеврит отличается от гидроторакса

При гидротораксе в плевральной полости тоже скапливается жидкость, однако воспаление отсутствует: причиной становятся сердечная, почечная или печёночная недостаточность. Гидроторакс чаще двусторонний, протекает без боли и лихорадки, а жидкость представляет собой транссудат. Плеврит обычно односторонний, начинается с боли и температуры, в полости определяется экссудат. Разграничивают эти состояния по анализу жидкости, полученной при пункции.

Что значат изменения плевры на снимке

Формулировки из заключения рентгена, флюорографии или КТ пугают пациентов чаще самих симптомов. Расшифровка выглядит так.

Формулировка	Что означает	Что делать
Плевральные наслоения	Утолщение плевры после перенесённого воспаления	Плановая консультация, сравнение со старыми снимками
Плевроапикальные наслоения	Утолщение плевры над верхушкой лёгкого, частый след перенесённого туберкулёза	Осмотр фтизиатра при первом выявлении
Плевральные спайки, шварты	Сращения между листками плевры после воспаления или операции	Наблюдение; при одышке — оценка функции дыхания
Плевральный выпот, жидкость в плевральной полости	Активное скопление жидкости	Обследование в ближайшие дни: УЗИ, пункция
Костодиафрагмальный синус запаян	След перенесённого плеврита	Специального лечения обычно требует редко

Наслоения и спайки означают перенесённое воспаление и сами по себе лечения требуют редко. Активная жидкость в полости — повод обследоваться безотлагательно.

Диагностика

Обследование идёт по шагам:

1. Осмотр и аускультация: врач слышит шум трения плевры при сухом плеврите и ослабление дыхания при выпоте.
2. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции: выпот от 200 мл виден в прямой проекции, от 50 мл — в боковой.
3. УЗИ плевральной полости: выявляет небольшой объём жидкости, показывает перегородки и помогает выбрать точку пункции.
4. КТ грудной клетки: уточняет состояние лёгкого, плевры и лимфоузлов, выявляет опухоль и осумкованные скопления.
5. Плевральная пункция с анализом жидкости: белок, ЛДГ, глюкоза, pH, цитология, посев, аденозиндезаминаза при подозрении на туберкулёз.
6. Торакоскопия с биопсией плевры: назначается, когда природа выпота остаётся неясной.

Пункция одновременно облегчает состояние: удаление жидкости расправляет лёгкое и снимает одышку.

Лечение плеврита

Лечение строится вокруг причины. При инфекционном плеврите назначают антибактериальные препараты по результатам посева, при туберкулёзном — противотуберкулёзную терапию, при сердечной недостаточности — мочегонные и препараты, разгружающие сердце. Боль и воспаление снимают противовоспалительными средствами.

Жидкость удаляют плевральной пункцией: за одну процедуру выводят до 1–1,5 литра, чтобы избежать реэкспансионного отёка лёгкого. При гнойном содержимом и быстром повторном накоплении в полость устанавливают дренаж. После стихания острого воспаления подключают дыхательную гимнастику и физиотерапию — они снижают риск формирования спаек.

Медикаментозная терапия включает этиотропное лечение (антибиотики, противотуберкулёзные или противогрибковые препараты), противовоспалительные средства для снятия боли и при выраженной интоксикации — инфузионную терапию. Пациентам показаны постельный режим в остром периоде и питание с достаточным количеством белка: с выпотом организм теряет белок и электролиты.

Операция при плеврите

Хирургическое лечение подключают, когда консервативная терапия и пункции результата не дают. Торакоскопическая санация плевральной полости позволяет разделить спайки, удалить гной и фибрин через небольшие проколы. При рецидивирующем выпоте, в том числе опухолевом, выполняют плевродез: листки плевры склеивают, и жидкости становится негде скапливаться. При хронической эмпиеме и панцирном лёгком показана плеврэктомия с декортикацией — удаление изменённой плевры, после которого лёгкое расправляется.

Чем раньше выполнена санация или декортикация, тем проще операция и быстрее восстановление.

Прогноз

Прогноз определяет основное заболевание. Инфекционные плевриты при своевременном лечении заканчиваются выздоровлением, иногда оставляя спайки. Туберкулёзный плеврит и эмпиема требуют более длительного лечения. При опухолевом поражении плевры прогноз определяется течением основной болезни, а плевродез и дренирование улучшают самочувствие и уменьшают одышку.

Когда нужен торакальный хирург

Торакальный хирург нужен при гнойном плеврите и эмпиеме, при выпоте, который повторно накапливается после пункций, при осумкованных скоплениях с перегородками, при неясной природе жидкости и подозрении на опухоль плевры, а также при панцирном лёгком, когда плевра сковывает дыхание.

В клинике профессора Гиллера выполняют торакоскопическую санацию плевральной полости, плевродез и плеврэктомию с декортикацией лёгкого; большинство вмешательств проводят через проколы. Чтобы обсудить тактику, запишитесь на консультацию и возьмите диск КТ и результаты анализа плевральной жидкости. Стоимость указана на странице «Цены».

«Плеврит почти всегда вторичен, поэтому вопрос, который я задаю первым: что его вызвало. Жидкость можно удалять пункциями неделями, но пока не установлена причина, она будет накапливаться снова. Если после двух-трёх пункций выпот возвращается, время переходить к торакоскопии: мы берём биопсию плевры, убираем фибрин и выполняем плевродез за одно вмешательство».

— Гиллер Дмитрий Борисович, д.м.н., профессор, торакальный хирург, онколог, фтизиатр

Источники

• Клинические рекомендации по ведению пациентов с плевральным выпотом, Российское респираторное общество, действующая редакция
• Клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых», Минздрав России (раздел о туберкулёзном плеврите) — https://cr.minzdrav.gov.ru/
• Национальное руководство по торакальной хирургии, последнее издание

Статья не заменяет консультацию врача.