Экссудативный плеврит

Выпотной или экссудативный плеврит легких – заболевание, при котором возникает воспалительный процесс в плевральной полости, что сопровождается накоплением в ней экссудата различного характера. Чаще всего он становится следствием развития других нарушений и приводит к серьезному ухудшению самочувствия пациента. В результате его возникновения состояние больного оценивается от средне тяжелого до крайне тяжелого. Патология требует своевременной диагностики и лечения, в том числе основного заболевания, так как способна приводить к образованию спаек, развитию эмпиемы плевры, дыхательной недостаточности и других опасных осложнений.

Механизмы и причины образования плеврального выпота

Плевра представляет собой очень тонкую пленку и в то же время важный гистогематический барьер, посредством которого осуществляется контроль над качественным составом и количеством внутриплевральной жидкости. Выделяют висцеральную плевру, покрывающую легкие, междолевые промежутки, и париетальную, выстилающую поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму. Между этими листками остается незначительная по ширине полость, называемая плевральной.

В ней в норме постоянно присутствует несколько миллилитров жидкости. Она продуцируется капиллярами, питающимися от межреберных артерий, и необходима для облегчения трения париетального и висцерального листков при осуществлении дыхательных движений. При этом образующийся секрет постоянно отводится из плевральной полости посредством капилляров и лимфатических сосудов.

Поэтому процесс накопления жидкости в плевральной полости может осуществляться путем задействования таких механизмов:

• воспаление;
• нарушение лимфо и кровообращения;
• снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови;
• поражение плевры опухолью;
• нарушение целостности париетальной или висцеральной плевры новообразованием, инородным телом, костью и т. д.

В зависимости от механизма образования плевральный выпот может быть экссудатом или транссудатом, отличающимся качественным составом. Последний образуется при нарушениях соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови. Поэтому образование транссудата в основном характерно для сердечной недостаточности. Реже он становится следствием развития нефротического синдрома, цирроза печени, микседемы, проведения перитонеального диализа.

В остальных случаях образуется экссудат, который характерен для воспалительных процессов. Чаще всего он становится следствием развития:

• пневмонии (воспаления легких);
• туберкулеза;
• эмболии легочной артерии;
• злокачественной опухоли в легком, органах средостения, лимфомы, мезотелиомы, синдрома Мейгса или метастазов новообразований другой локализации (молочных желез, яичников, толстой кишки, поджелудочной железы, толстой кишки);
• поддиафрагмального абсцесса;
• вирусных инфекций, включая ВИЧ;
• грибковых поражений;
• коллагенозов, асбестоза;
• панкреатита;
• синдрома Дреслера;
• употребления определенных лекарственных средств (нитрофурантоина, метронидазола, бромокриптина, метотрексата, фенитоина, амиодарона) и пр.

Таким образом, поражение плевры в преимущественном большинстве случаев имеет вторичный генез, т. е. возникает на фоне развития других заболеваний и утяжеляет их течение. Выделяют около 80 различных болезней, способных сопровождаться экссудативным плевритом.

Виды

Плевриты классифицируют по целому ряду признаков. В зависимости от причины развития различают инфекционные и неинфекционные или асептические формы. Первые становятся причиной поражения плевральных листков пневмококками, стрептококками, стафилококками, микобактериями туберкулеза, грибами, паразитами и т. д., которые проникают в них с током крови или из близкорасположенных очагов поражения.

Неинфекционные плевриты становятся следствием:

• образования злокачественных новообразований;
• диффузных заболеваний соединительной ткани, к числу которых относятся полиомиозиты, системная красная волчанка и другие системные васкулиты;
• травматических повреждений грудной клетки (переломов ребер, закрытых травм груди, лучевой терапии);
• острого панкреатита;
• хронической печеночной или почечной недостаточности;
• инфаркта миокарда;
• аллергических заболеваний.

Предшествует развитию экссудативного плеврита сухой или фибринозной плеврит. При нем наблюдается образование на поверхности плевральных листков фиброзных наложений, спаек. Но при отсутствии лечения происходит постепенное накопление плеврального выпота, т. е. переход заболевания в экссудативную форму. Этот процесс может быть растянут во времени или же протекать очень быстро. На основании этого выделяют острое, подострое или хроническое течение плеврита.

При адекватном ситуации лечении выпотная форма переходит в фибринозную и заканчивается выздоровлением. Таким образом, плеврит сухой и экссудативный способны переходить друг в друга. Как правило, рассасывание экссудата занимает не более 1—1,5 месяцев. При превышении этого срока резко увеличивается риск образования спаек, что отрицательно сказывается на состоянии плевральной полости, так как приводит к ее ограниченному или полному зарастанию.

В зависимости от характера выпота экссудативный плеврит бывает:

• серозными или серозно-фибринозным – сопровождает туберкулез, канцероматоз, саркоидоз легких, парапневмотический плеврит, злокачественную лимфому, поражение внутригрудных лимфоузлов, ТЭЛА;
• гнойным или гнилостным – выделяют в отдельное заболевание – эмпиему плевры, чаще всего становящуюся осложнением пневмонии, травм, хирургических вмешательств на органах грудной полости;
• геморрагическим – характерен для канцероматоза плевры, инфаркта легких, травматических повреждений, мезотелиомы плевры;
• эозинофильным – сопровождает аллергический альвеолит, лекарственную аллергию;
• холестериновым – сопровождает патологические процессы, приведшие к разрыву лимфатических сосудов в грудной клетке;
• хилезным;
• смешанным.

На основании распространенности патологического процесса разделяют осумкованную или ограниченную форму заболевания и диффузную или распространенную. Первая отличается более благоприятным прогнозом, так как поражается только ограниченный участок плевры. В зависимости от того, где локализован патологический процесс, различают такие виды осумкованного плеврита, как:

• верхушечный;
• пристеночный;
• костодиафрагмальный;
• диафрагмальный;
• парамедиастенальный;
• междольный.

Чаще всего экссудативный плеврит носит односторонний характер, т. е. поражает плеву только одного из легких.

Симптомы

Состояние больного достаточно тяжелое. Признаки экссудативного плеврита заключаются в наличии:

• боли в грудной клетке, склонной набирать силу при дыхании;
• чувства тяжести, сжатия с пораженной стороны груди;
• сухого кашля разной интенсивности;
• выраженной одышки, которая может сохраняться и в состоянии полного покоя;
• склонности занять вынужденное положение тела, лежа на больной стороне или сидя без сопротивления рук.

Предшествуют развитию этих симптомов:

• сильная колющая боль в грудной клетке;
• сухой кашель;
• одышка;
• тошнота, рвота;
• икота.

Поэтому врачи часто говорят, что при экссудативном плеврите легких пациенты меняют сильные боли на одышку.

Плеврит всегда сопровождается возникновением более или менее выраженных признаков интоксикации организма, т. е.:

• головной болью;
• головокружением;
• повышенной потливостью;
• быстрой утомляемостью;
• общей слабостью;
• повышением температуры тела вплоть до 39—40°;
• снижением или утратой аппетита.

Выраженность симптомов во многом зависит от причины развития заболевания, объема и характера экссудата. При накоплении жидкости не только в плевральной полости, но и в средостении, так же будет наблюдаться изменение голоса и расстройства акта глотания (дисфагия).

Диагностика

Диагностика и лечение экссудативного плеврита – задача врача-пульмонолога. При осмотре больного доктор обращает внимание на состояние грудной клетки. Признаками экссудативного плеврита выступает ее асимметричное положение за счет увеличения пораженной части плевральной полости. Также наблюдается сглаженность межреберных промежутков со стороны накопления выпота, отставание больной части груди при дыхании. Обращает на себя внимание участие вспомогательной мускулатуры при дыхании и раздувание крыльев носа, цианоз. При этом вдохи частые и поверхностные.

С помощью метода пальпации врач определяет наличие болезненности грудной клетки, повышение сопротивляемости межреберных промежутков и трение плевры в области верхней границы экссудата. Далее путем перкуссии и аускультации специалист оценивает присутствие посторонних шумов, притупления характерных звуков и т. д. Также измеряется артериальное давление, которое при экссудативном плеврите может подниматься до достаточно высоких значений, оценивается сердечный ритм.

Окончательный диагноз экссудативный плеврит выставляется на основании результатов инструментальных и лабораторных методов. Всем пациентам назначается общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

Обязательно проводится рентгенологическое исследование, выполняемое в 2-х проекциях. О наличии воспалительного поражения плевры говорит выраженное затемнение с нарушенной верхней границей и смещение средостения в здоровую сторону. В спорных случаях, а также при невозможности точно установить причину развития плеврита, назначают КТ. При незначительном объеме жидкости в плевральной полости показано проведение УЗИ.

Для установления типа выпота проводится плевральная пункция. Это инвазивная процедура, подразумевающая аспирацию жидкости из полости между плевральными листками с целью ее исследования. При этом пункции так же носят лечебную функцию и способствуют улучшению состояния больного. При диагностике оценивают физико-химические, макро- и микроскопические признаки полученного образца, а также проводят микробиологическое и бактериологическое исследование. В результате в большинстве случаев удается точно дифференцировать экссудат и транссудат, определить причину или возбудителя инфекционного экссудативного плеврита и его чувствительности к различным препаратам.

В некоторых случаях требуется проведение диагностической торакоскопии. Это так же инвазивная процедура, осуществляющаяся при помощи специального эндоскопического оборудования. Она дает возможность полностью исследовать плевральную полость на предмет патологических изменений и при необходимости произвести биопсию подозрительных участков. С помощью диагностической торакоскопии удается верифицировать диагноз в 92—99% случаев. Полученные при биопсии образцы направляются на цитологическое и гистологическое исследование, что уточняет причину экссудативного плеврита.

Лечение

Лечение сухого и экссудативного плеврита в основном осуществляется в условиях стационара. Пациентам назначается постельный режим и особое питание. Непосредственно характер терапевтических мероприятий подбирается строго индивидуально для каждого больного на основании причины накопления и объема выпота в плевральной полости, тяжести состояния пациента и т. д.

В большинстве случаев лечение начинают с применения консервативных методов. Оно носит комплексный характер и включает:

• Медикаментозную терапию – может включать антибиотики, противомикробные, противогрибковые, мочегонные, противовоспалительные, обезболивающие, противокашлевые и другие препараты. Таким образом, она направлена на устранение причины образования экссудата и облегчение состояния больного.
• Плевральные пункции – выполняются для удаления выпота с индивидуально установленной периодичностью. Иногда процедуру дополняют промыванием полости растворами антисептиков и введением непосредственно в нее антибиотиков.
• Физиотерапию – назначается после окончания острого воспалительного процесса с целью снижения риска возникновения спаечного процесса и улучшения течения обменных процессов. Может заключаться в проведении сеансов электрофореза, индуктотермии, ультразвуковой терапии, массажа. Всем пациентам показана дыхательная гимнастика.

Но при невозможности устранить экссудат консервативными методами, диагностировании онкологии и в некоторых других случаях пациентам показано проведение торакоскопической операции.

Хирургическое вмешательство

В зависимости от особенностей протекания экссудативного плеврита и причины его развития больным может назначаться:

• Торакоскопическая санация плевральной полости – операция, заключающаяся в визуальном осмотре плевры, разделении спаек, резекции не подлежащих восстановлению тканей, удалении патологического выпота.
• Плеврэктомия с декортикацией легкого – хирургическое вмешательство, способное становится 2-м этапом после санации плевральной полости. Его суть состоит в частичной или полной резекции обоих листков плевры, что необходимо при гнойном характере экссудата, развитии осложнений. Так при экссудативном плеврите справа лечение будет заключаться в удалении плевры в правой части грудной клетки.
• Лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия – удаление 1, 2 долей или всего легкого соответственно. Показано при злокачественных опухолях, метастазах, обширном воспалении.

Сегодня преимущество отдается малоинвазивным методикам, позволяющим выполнять все необходимые манипуляции на органах грудной полости посредством эндоскопического оборудования. Оно вводится в тело пациента через несколько точечных проколов, что существенно сокращает и облегчает период восстановления, снижает интраоперационные риски и позволяет эффективно оперировать пациентов, которым более травматичные операции противопоказаны.

Таким образом, экссудативный плеврит способен становится грозным осложнением большого количества других заболеваний. Прогноз в таких случаях во многом зависит от причины его развития. При инфекционной природе воспаления экссудативный плеврит обычно хорошо поддается лечению, а потому исход обычно благоприятный. Хуже прогноз при эмпиеме и туберкулезном плеврите. Наименее благоприятные исходы наблюдаются при канцероматозных плевритах.