Центральный рак легкого

Среди всех онкологических заболеваний рак легкого занимает лидирующую позицию по количеству смертей во всем мире. Центральный и периферический рак легкого различают по локализации опухоли, которая может по гистологическому признаку принадлежать как к мелкоклеточному раку легких, так и к немелкоклеточному (аденокарцинома, плоскоклеточный, крупноклеточный рак и пр.).

Центральным раком легкого называют злокачественные новообразования, локализующиеся в главном, промежуточном, долевом, сегментарном или субсегментарном бронхе и развивающиеся из их слизистой оболочки. Он является наиболее часто встречающейся формой заболевания и наблюдается у 70% больных с подтвержденным раком легких. Опухоли с другой локализацией относят к периферическому раку, на который приходится не более 30% случаев.

Бронхи – воздухоносные пути, отходящие от трахеи и в дальнейшем прогрессивно делящиеся на все меньшие ветви, в итоге образуя бронхиальное дерево и обеспечивая проведение воздуха во все сегменты легких.

Причины

Основной причиной развития заболевания является курение, причем не только активное, но и пассивное. 85—90% пациентов с диагнозом центральный рак легкого курят сами или регулярно находятся в атмосфере табачного дыма. Это обусловлено дисплазией слизистой оболочки бронхов, что создает благоприятные условия для образования атипичных клеток.

Ежедневное выкуривание 20 сигарет и более повышает вероятность развития злокачественных новообразований в легких в 25 раз и риск летального исхода из-за них в 10 раз.

Также провоцировать развитие патологии могут:

• лучевая терапия, проводимая ранее для лечения других новообразований внутригрудной локализации;
• ионизирующая радиация другого рода;
• контакт с радоном, мышьяком, асбестом, парами агрессивных кислот и щелочей;
• хронические заболевания нижних дыхательных путей.

Повышенный риск онкологических заболеваний легких наблюдается у людей, среди кровных родственников которых диагностировано 3 и более случаев рака легких.

Мужчины болеют в 8 раз чаще, чем женщины. При этом пик диагностирования заболевания приходится на 45—55 лет, причем нередко на момент обнаружения онкологии опухоль уже является неоперабельной. А учитывая прогрессивно увеличивающуюся частоту развития центрального рака легких у людей различного социального положения, это остро ставит перед специалистами вопрос о популяризации скрининговых обследований с целью ранней диагностики опухолей бронхолегочной локализации, когда они лучше всего поддаются лечению.

Виды

По гистологическим признакам центральный рак легкого может быть:

• плоскоклеточным;
• мелкоклеточным;
• крупноклеточным;
• железистым (аденокарцинома);
• железисто-плоскоклеточным.

В зависимости от расположения различают:

• центральный рак левого легкого;
• центральный рак правого легкого.

По направлению роста опухоли различают:

• эндобронхиальный или экзофитный рак, сопровождающийся ростом новообразования в сторону просвета бронхов;
• экзобронхиальный или эндофитный рак, при котором образование растет в направлении легочной паренхимы;
• разветвленный рак с муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов;
• смешанный рак, при котором наблюдаются признаки нескольких видов с преобладанием того или иного компонента.

Как определяют стадию центрального рака легкого

С целью точного обозначения стадии центрального рака легкого используют систему TNM. Она подразумевает кодирование под каждой буквой конкретного признака, а указываемая рядом с ней цифра уточняет стадию.

Буква T используется для описания первичной опухоли:

• Т0 – не определяется (отсутствует или имеет столь малые размеры, что с помощью современных методов диагностики ее невозможно обнаружить);
• Т1 – имеет диаметр менее 30 мм в наиболее широком месте;
• Т2 – имеет диаметр 31—50 мм в самом широком участке;
• Т3 – имеет диаметр 51—70 мм или присутствуют признаки инвазии (прорастания) в грудную стенку с поражением плевры, сердца, образования метастаз в той же доле легкого;
• Т4 – имеет диаметр более 70 мм или наблюдается инвазия в диафрагму, средостение, сердце, крупные кровеносные сосуды, трахею, пищевод и другие органы с обнаружением метастаз как в той же, так и в других долях легкого.

Для более точного обозначения размеров первичной опухоли дополнительно используются обозначения «a», «b», «c». Например, Т1a говорит об обнаружении новообразования с размерами до 10 мм в наибольшем измерении, а Т1с указывает на опухоль с диаметром 20—30 мм.

Буква N применяется для описания степени вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов:

• N0 – отсутствуют;
• N1 – наблюдаются в перибронхиальных или корневых лимфатических узлах того же легкого, где расположена первичная опухоль, или же во внутрилегочных лимфоузлах;
• N2 – обнаруживаются в медиастинальных или субкаринальных лимфоузлах того же легкого;
• N3 – присутствуют в лимфоузлах другого легкого, а также в лестничных и/или надключичных лимфоузлах со стороны локализации первичной опухоли.

Буква М используется для описания отдаленных метастазов:

• М0 – отсутствуют;
• М1 – обнаружены.

Дополнительные символы после М применяются для уточнения локализации отдаленных метастазов, например BRA указывает на их наличие в головном мозге, OSS – в костях и т. д.

Таким образом, на основании оценки этих трех признаков определяют стадию центрального рака легкого. Всего существует 4 основных стадии, но часто используют более подробную классификацию с делением на подстадии:

• 1-я стадия:

o   IA – T1N0M0;

o   IB – T2aN0M0;

• 2-я стадия:

o   IIA – T2bN0M0;

o   IIB – T1N1M0 или T3N0M0;

• 3-я стадия:

o   IIIA – T1N2M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0;

o   IIIB – T1N3M0, T3N2M0, T4N2M0;

o   IIIC – T3N3M0, T4N3M0;

• 4-я стадия – любые Т и N при М1.

Симптомы

Примерно в 15% случаев центральный рак легкого протекает бессимптомно и становится случайной находкой при выполнении обследования по другому поводу. В остальных ситуациях проявления заболевания хотя и присутствуют, но они не патогномоничны, т. е. неспецифичны и могут сопровождать и другие патологии, в том числе неонкологические. При этом выраженность признаков образования злокачественной опухоли во многом зависит от ее типа, локализации, размеров, характера роста, наличия метастаз и т. д. Немалую роль в особенностях симптомов имеют и сопутствующие воспалительные изменения как непосредственно в бронхах, так и в самих легких.

Ранними симптомами центрального рака легкого являются:

• Кашель – обычно сухой, иногда становящийся надсадным, особенно сильно досаждающий по ночам. По мере прогрессирования обтурации (закупорки) бронха появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота.
• Одышка – склонна нарастать по мере роста новообразования, но ее изначальная степень выраженности во многом зависит от того, в бронхе какой величины сформировалась опухоль.
• Боли в груди – присутствуют на стороне поражения, а их интенсивность зависит от локализации опухоли, степени поражения окружающих тканей и органов.
• Кровохарканье – может иметь разную степень выраженности от появления прожилок алой крови в мокроте до ее тотального окрашивания.

По мере прогрессирования опухоли могут возникать и нарушения общего состояния, что обусловлено интоксикацией (отравлением) организма и развитием воспалительных процессов. В таких ситуациях присутствуют:

• слабость;
• повышенная утомляемость;
• снижение аппетита;
• субфебрильная температура (до 37,5 °С).

При мелкоклеточном раке легкого из-за компрессии лимфатическими узлами проходящих в средостении сосудов нередко наблюдается синдром сдавления верхней полой вены, что сопровождается посинением носогубного треугольника, отечностью лица, шеи и рук.

Но любые из вышеперечисленных симптомов нельзя рассматривать в качестве доказательства наличия онкологии. Диагноз ставится только на основании комплексного обследования и морфологической верификации. Так, в частности, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легких или даже тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, а одышка – типичный симптом обструктивных заболеваний легких, например, бронхиальной астмы, ХОБЛ, муковисцидоза и т. д. Боли в грудной клетке и вовсе могут сопровождать огромное количество самых разных по своей природе нарушений, в числе которых патологии позвоночника, воспалительные заболевания бронхов, легких, плевры и пр.

При этом симптомы центрального рака легкого могут сочетаться и с проявлениями сопутствующих осложнений:

• тромбофлебита;
• нейропатии;
• миопатии;
• дерматозов;
• остеоартропатии и др.

Нередко при достижении образованием крупных размеров, в результате чего происходит полная закупорка пораженного бронха, развивается пневмония, т. е. воспаление легких. Это сопровождается лихорадкой, ознобом, усугублением одышки, сильным кашлем с отделением мокроты, в которой нередко присутствует гной и проявлениями общей интоксикации. Часто повторяющиеся пневмонии – повод для глубокого обследования больного на предмет наличия онкологии.

Диагностика

Диагностика центрального рака легкого, как и любого другого, начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра. Врач опрашивает пациента о беспокоящих его симптомах, условиях их возникновения, выраженности и длительности сохранения. Также он выясняет стаж курения, количество ежедневно выкуриваемых сигарет, условия трудовой деятельности, в частности наличие профессиональных вредностей и т. д.

После этого проводится физикальное обследование, т. е. осмотр пациента. Доктор в первую очередь применяет методы аускультации и перкуссии, т. е. «слушает» пациента и простукивает грудную клетку и спину. Также он оценивает состояние кожных покровов и проводит пальпацию (прощупывание) шейно-надключичных и других лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика

При подозрении на развитие онкологии для оценки общего состояния больного и выявления причины нарушения состояния назначаются:

• развернутый клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением уровня различных ферментов, глюкозы, креатинина и других веществ;
• коагулограмма;
• ОАМ.

Для дифференциальной диагностики нередко назначают проведение анализа крови на онкомаркеры:

• нейронспецифической енолазы;
• растворимого фрагмента цитокератина 19;
• антигена плоскоклеточной карциномы;
• ракового эмбрионального антигена;
• антигена аденогенных раков.

В дальнейшем эти анализы могут выполняться повторно для оценки эффективности проводимого лечения.

Инструментальные методы

Основным способом установления наличия центрального рака легкого является лучевая диагностика. Всем пациентам с подозрением на образование опухолей бронхолегочной локализации показано проведение рентгена органов грудной клетки, а при обнаружении новообразования и КТ с контрастированием.

Компьютерная томография позволяет обнаружить изменения в бронхах еще до момента возникновения таких осложнений, как воспаление легких и обтурационный ателектаз (спадение, т. е. неполное расправление легкого при вдохе). Также КТ дает возможность оценить размеры лимфатических узлов, но не позволяет определить причину их увеличения (образование метастаз или естественная реакция иммунитета на происходящие патологические изменения). Полученные снимки также помогают установить наличие метастаз в легких и других органах области сканирования.

Также пациентам с подозрением на центральный рак легкого показано проведение:

• фибробронхоскопии – неинвазивная процедура, подразумевающая введение специальной гибкой трубки с видеокамерой и светодиодом через ротовую полость и трахею в бронхи с целью их непосредственного осмотра на предмет наличия новообразований различного рода, определения их границ, оценки состояния лимфатических узлов корня легкого и средостения, а при необходимости и отбора образца ткани, мокроты, смыва с бронхов для проведения гистологического, цитологического исследования;
• торакоскопической биопсии – малоинвазивная процедура, подразумевающая введение специального эндоскопического оборудования через точечные проколы мягких тканей и отбор образцов опухоли для проведения исследований, что требуется при обширном поражении легких, и невозможности установить природу новообразования другим путем;
• медиастиноскопия – малоинвазивная процедура, в рамках которой инструмент вводится в средостение через прокол в области нижней части шеи, что показано при подозрениях на поражение лимфатических узлов;
• УЗИ и КТ органов брюшной полости, головного мозга, остеосцинтиграфия, ПЭТ-КТ – показаны для выявления отдаленных метастаз.

На основании результатов обследования врач-онколог разрабатывает оптимальную тактику лечения центрального рака легкого. Но предварительно обязательно проводится дополнительное обследование, с целью выявления возможных противопоказаний к тем или иным методам терапии, оценки общего состояния здоровья больного и подбора оптимальных видов воздействия. Оно включает:

• ЭКГ;
• УЗИ сердца, сосудов шеи и нижних конечностей;
• сцинтиграфию;
• спирометрию;
• эзофагогастродуоденоскопию.

При наличии сопутствующих патологий может потребоваться консультация кардиолога, эндокринолога, невролога, гастроэнтеролога.

Лечение центрального рака легкого

Сегодня существует 3 основных способа лечения онкологических заболеваний: лучевая терапия, химиотерапия и хирургическое вмешательство. Нередко они применяются в комбинации, но выбор конкретной тактики осуществляется в индивидуальном порядке на основании гистологической формы центрального рака, стадии, характера и степени тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний и осложнений. Это обусловлено тем, что каждый из методов имеет свои противопоказания, а также с разной эффективностью влияет на новообразования различной природы.

Основной метод лечения центрального рака легкого – операция. Но далеко не всегда удается обнаружить центральный рак легкого на той стадии, когда удаление опухоли возможно. В таких ситуациях может быть произведено паллиативное хирургическое вмешательство, целью которого является улучшение состояния пациента. Также при неоперабельных новообразованиях проводится активная лучевая и химиотерапия. Дополнительно назначается медикаментозное лечение, призванное устранить основные симптомы.

Хирургическое лечение

Объем операции определяется в зависимости от распространенности патологического процесса и гистологического типа новообразования. Также обязательно во внимание принимается общее состояние больного. Основными видами хирургических вмешательств являются:

• сегментарная резекция – удаление пораженного сегмента легкого;
• лобэктомия – резекция доли легкого;
• билобэктомия – резекция двух долей правого легкого;
• пневмонэктомия – удаление легкого.

Сегодня предпочтение отдают малоинвазивным торакоскопическим операциям, позволяющим провести удаление злокачественных новообразований в полном объеме и при этом максимально сократить и облегчить течение восстановительного периода. Дополнительным преимуществом операций такого вида является получение хорошего косметического эффекта, так как все хирургические инструменты вводятся через точечные проколы мягких тканей. Так, если диагностирован операбельный центральный рак нижней доли правого легкого, проводят торакоскопическую лобэктомию или билобэктомию.

В рамках операции всегда удаляют региональные лимфоузлы, т. е. проводят лимфодиссекцию.

Лучевая терапия

Этот вид лечения может применяться в рамках комплексной терапии или самостоятельно, если опухоль неоперабельная или у пациента обнаружены противопоказания к хирургическому вмешательству. Она может выступать в роли метода для устранения симптомов и улучшения состояния пациента, т. е. в роли паллиативной терапии, или же назначаться после радикального удаления новообразования с захватом здоровых тканей и лимфодиссекции для профилактики рецидива.

Химиотерапия

Применение химиотерапевтических препаратов при онкологических заболеваниях легких выступает в роли вспомогательного метода лечения. Они могут назначаться до операции для уменьшения размеров новообразования или после нее с целью профилактики рецидива и образования метастазов. Также химиотерапия применяется для борьбы с уже существующими метастазами, особенно в сочетании с лучевой терапией.

Таким образом, центральный рак легкого – самая распространенная форма данного заболевания. Его склонность к бессимптомному течению и отсутствие патогномоничных признаков делает своевременную диагностику весьма затруднительной. Это и становится основной причиной высокой летальности, так как злокачественная опухоль нередко диагностируется уже на поздних стадиях, когда наблюдается образование многочисленных отдаленных метастаз.

При этом прогноз для пациентов, которым была проведена операция при центральном раке левого или правого легкого 1-й стадии весьма благоприятный. В таких случаях 5-летняя выживаемость наблюдается в 70—80% случаев. Но в аналогичной ситуации уже при раке 2-й стадии 5-летний рубеж преодолевает только 45%, а при раке 3-й стадии – лишь 20%. Столь печальная статистика обусловлена тем, что более чем у 70% больных обратившихся за медицинской помощью после проведения диагностики обнаруживается уже неоперабельная злокачественная опухоль. Но без лечения в большинстве случаев летальный исход наступает в течение 2 лет.