Сегментарная резекция легкого

Показания к проведению

Операция выполняется при:

• туберкулезе (кавернозном туберкулезе, туберкулеме легкого, казеозной пневмонии);
• раке легкого, включая периферический рак легкого, метастатическое поражение легкого, карциноид;
• доброкачественных опухолях легкого, в частности хондроме;
• неспецифических заболеваниях легких (бронхоэктатической болезни, буллезной эмфиземе легких, абсцессе легкого);
• врожденных заболеваниях легких (секвестрации, гипоплазии, кисте легкого);
• паразитарных заболеваниях легких и средостения, в частности эхинококкозе.

Противопоказания

Торакоскопическая сегментарная резекция не может быть проведена при:

• нарушениях свертываемости крови;
• инфекционных заболеваниях кожи в области операционного поля;
• диффузных заболеваниях легких, сопровождающихся распространенным поражением легочной ткани;
• декомпенсированных формах хронических заболеваний;
• наличии метастаз злокачественных опухолей в лимфатических узлах.

Также вопрос о рациональности проведения операции ставится при выраженном нарушении дыхательной функции и тяжелом поражении легкого, в том числе обусловленном сопутствующими заболеваниями.

Операция

Сегментарная резекция подразумевает удаление одного сегмента легкого, т. е. одной его структурной части. Деление на сегменты условное, но оно выполнено не в произвольном порядке, а по междолевым щелям. Правое легкое имеет 10 сегментов, левое – 9. Они группируются в доли: 3 в правом легком и 2, соответственно, в левом. Каждый легочный сегмент имеет форму неправильной трапеции и свой сегментарный бронх, отдельную ветвь легочной артерии и вены.

Торакоскопическая сегментарная резекция – видеоторакоскопическая операция (VATS), подразумевающая удаление сегмента легкого с помощью эндоскопического оборудования, а именно торакоскопа, снабженного видеокамерой, и двух манипуляторов. Они вводятся в тело через 3 точечных прокола в области грудной клетки, что позволяет сократить до минимума травматизацию тканей, избежать раздвижения ребер и тем самым облегчить послеоперационный период и снизить риск развития осложнений.

Хирургические вмешательства на легких и органах средостения отличаются высокой сложностью из-за особенностей анатомии грудной стенки, сложности строения органов дыхательной системы, что и обусловило более медленное внедрение в торакальную хирургию эндоскопических технологий, тогда как в других областях медицины они применяются уже относительно давно.

Анестезиологическое пособие

Операция осуществляется под интубационным наркозом, что предполагает введение в трахею эндотрахеальной трубки, подключенной к специализированному аппарату. В течение всей операции именно он будет «дышать» за пациента, контролировать все жизненные показатели и точно регулировать концентрацию препаратов для поддержания наркоза.

Эндотрахеальный наркоз позволяет регулировать интенсивность легочной вентиляции, вводить миорелаксанты, расслабляющие мышцы, что важно для торакоскопической операции. Также он исключает риск выхода пациента из сна и ухудшение самочувствия в послеоперационный период из-за передозировки препаратами.

Интубация осуществляется после внутривенного наркоза, в результате чего пациент засыпает и не испытывает дискомфорта от введения трубки. Она производится в положении лежа на боку. Для фиксации тела в нужном положении используют специальные валики.

Ход операции

В ходе операции хирург:

1. визуально оценивает состояние легочной ткани;
2. нагнетает воздух через установленную в трахею трубку, что приводит к раздуванию легких и позволяет идентифицировать подлежащий резекции сегмент;
3. пережимает соответствующий сегментарный бронх, чтобы нужный сегмент легкого оставался раздутым;
4. «спускает» избыточный воздух из остальных сегментов;
5. накладывает лигатуру на питающую выделенный сегмент артерию;
6. планомерно удаляет с помощью эндоскопических инструментов пораженный сегмент;
7. повторно плавно нагнетает воздух в легкие для выявления их возможных повреждений и кровотечений;
8. при отсутствии осложнений накладывает швы.

Для оттока образующегося после хирургического вмешательства экссудата в послеоперационную рану устанавливают 2 дренажные трубки и осуществляют экстубацию (удаление трубки из трахеи). После этого дренажные трубки подключают к аспиратору, а пациента переводят в отделение интенсивной терапии.

Подготовка к операции

Изначально пациент получает консультацию торакального хирурга, во время которой врач подробно описывает сложившуюся ситуацию, объясняет диагноз и последствия отсутствия лечения, рассказывает о предлагаемой операции, особенностях ее выполнения и рисках. После этого пациент получает время на принятие решения.

При согласии на проведение торакоскопической сегментарной резекции легкого больному нужно предоставить медицинскую карту или рассказать врачу об имеющихся хронических заболеваниях, аллергических реакциях, перечислить все принимаемые на постоянной основе лекарственные средства и честно признаться в имеющихся вредных привычках (курение, употребление алкоголя и т. д.). Это важно, так как для снижения риска развития тяжелого кровотечения необходимо отменить или как минимум снизить дозу антикоагулянтов, за месяц до операции отказаться от курения.

Также каждый пациент подвергается комплексному предоперационному обследованию, целью которого является исключение противопоказаний и сбор максимально возможного количества данных для планирования хода хирургического вмешательства. В него входит ряд анализов:

• ОАК и ОАМ;
• определение скорости свертываемости крови;
• определение группы крови, резус-фактора;
• анализ на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Также в обязательном порядке проводятся ЭКГ, иногда назначается ПЭТ-КТ и биопсия.

После завершения обследования его результаты оценивает терапевт, а при наличии хронических заболеваний и профильные специалисты. Если противопоказаний не обнаружено, пациент получает разрешение на проведение операции. После этого совместно с торакальным хирургом определяется дата плановой госпитализации и непосредственно проведения хирургического вмешательства. Поскольку оно выполняется под общей анестезией, как минимум за 10—12 часов до него пациент должен полностью отказаться от употребления пищи и напитков.

Восстановление

Первые 12 часов пациент проводит в отделении интенсивной терапии. В это время медперсонал постоянно следит за жизненными показателями, регулярно проверяет дренажные трубки и вводит обезболивающие и другие препараты.

Через день проводится контрольный ОАК, результаты которого позволяют оценить степень послеоперационной анемии и качество функционирования почек. При отсутствии осложнений пациента переводят в обычную палату, но продолжают мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы и дренажных трубок, а также проведение медикаментозной терапии. Нередко требуется кислородная терапия. В первое время питание возможно только жидкой, измельченной пищей.

При торакоскопической сегментарной резекции легкого выписка из стационара обычно осуществляется через 2—3 дня. За это время пациент уже переходит на полутвердую пищу и восстанавливает способность к самообслуживанию. Иногда дренажные трубки удаляют уже после выписки.

Для быстрой и эффективной реабилитации показано:

• проводить занятия по дыхательной гимнастике;
• пройти курс физиотерапевтических процедур;
• продолжать прием назначенных медикаментов (анальгетиков – по требованию);
• соблюдать в течение недели щадящий режим физических нагрузок;
• отказаться от самостоятельно вождения автомобиля на 7 дней;
• соблюдать рекомендованную врачом диету.

После торакоскопической сегментарной резекции легкого обязательно проводятся контрольные осмотры оперировавшим торакальным хирургом.