Пневмонэктомия легкого

Пневмонэктомия проводится в среднем 12—30% больных с патологиями легких различной природы. Операция этого типа отличается высокой эффективностью, а показатели послеоперационной летальности не превышают 3,5%.

Виды пневмонэктомии

В первом случаев преимущественно используется переднебоковой или заднебоковой доступ. При выборе торакоскопии все манипуляции осуществляются через несколько небольших проколов.

Второй вариант предпочтителен, поскольку он позволяет уменьшить операционную травму и потерю крови, не приводит к существенным нарушениям функции внешнего дыхания, снижает дальнейшую потребность пациента в обезболивающих и интенсивной терапии, а также сокращает длительность пребывания в стационаре. Также применение торакоскопии обеспечивает лучший эстетический результат, так как не требует крупных разрезов. Но эта методика более сложна в техническом плане и требует не только наличия специального оборудования, но и высокого мастерства торакального хирурга.

Иногда в ходе торакоскопии оперирующий врач сталкивается с не выявленными ранее сложностями, что может стать причиной для принятия решения о проведении полостной операции.

Показания

Хирургическое вмешательство этого типа показано при:

• раке легкого, особенно с центрально расположенными опухолями, распространением опухолевой инфильтрации на корень легкого или междолевую борозду;
• односторонних распространенных деструктивных формах туберкулеза, в особенности фиброзно-кавернозной с образованием крупной или множественных каверн, развитием цирроза легкого с необратимыми изменениями в тканях большого количества сегментов;
• крупных и множественных хронических абсцессах, кистах, распространенных бронхоэктазах;
• тяжелых травмах легкого, в особенности обширных размозжениях легочной ткани и корня легкого при невозможности провести восстановительную операцию.

В экстренном порядке выполняется при:

• патологиях легких, осложненных кровотечениями;
• стремительным прогрессированием гнойно-гангренозного процесса;
• тяжелых травматических повреждениях грудной клетки.

Пневмонэктомия этапы операции

При хронических гнойных патологиях показано проведение эндоскопической санации очагов поражения антибиотиками и протеолитическими ферментами. Также проводится дыхательная гимнастика, назначается высококалорийное питание.

При туберкулезе предоперационная подготовка заключается в купировании обострения и стабилизации состояния больного. Если туберкулез осложнен эмпиемой плевры, регулярно выполняются плевральные пункции.

Обезболивание

Операция выполняется под общим наркозом с искусственной вентиляцией, но легкое, подвергающееся удалению, выключают. Поэтому при правосторонних процессах интубируют только левый главный бронх, а при левосторонних – правый. Непосредственно интубацию осуществляют после предварительного введения седативных и обезболивающих препаратов. При необходимости используют внутривенные миорелаксанты для облегчения проведения трубки в трахею и бронх.

Техника выполнения

Методика определяется выраженностью и локализацией плевральных сращений, диагнозом. Пневмонэктомия заключается в осторожном выделении легкого с предупреждением кровотечения, выделении вне- или внутриперикардиальным доступом магистральных сосудов и главного бронха. Их обрабатывают и пересекают раздельно. Иногда требуется внутриперикардиальная обработка сосудов.

Правосторонняя пневмонэктомия

Корень правого легкого ограничен непарной веной и валиком перикарда, который покрывает верхнюю и нижнюю полые вены, а также правое предсердие. Главный правый бронх короткий. Его длина обычно не превышает 1,5 см. При этом он практически сразу разделяется на 2 ствола. А правая легочная артерия выходит из перикардиальной полости непосредственно перед ним. Поэтому правосторонняя пневмонэктомия подразумевает:

• рассечение плевры в области прохождения кровеносных сосудов корня легкого;
• сдвигание из операционного поля верхней полой вены и верхней легочной вены;
• обнаружение, выделение из клетчатки средостения и обработку правой легочной артерии, ее пересечение после предварительного перевязывания и прошивания;
• аналогичную обработку верхней и нижней легочных вен на максимальном протяжении;
• выделение и обработку правого главного бронха в зоне перехода в трахею, прошивание и пересечение;
• закрытие культи бронха лоскутом медиастинальной плевры.

После удаления органа проверяется плевральная полость и при отсутствии осложнений в наиболее отлогое место устанавливается дренаж, второй конец которого фиксируют на коже. На разрезы накладывают швы.

Левосторонняя пневмонэктомия

Корень левого легкого ограничен дугой, нисходящей частью аорты и валиком перикарда, который покрывает левое предсердие. Первоначально рассекают медиастинальный плевральный листок и выделяют левую легочную артерию. Она, в отличие от правой, достаточно длинная, что упрощает ее перевязывание, прошивание и пересечение. После нее обрабатывают обе легочные вены. Поскольку верхняя легочная вена определяется легче, первой прошивают и пересекают ее. Затем оттягивают нижнюю долю удаляемого легкого в сторону и находят нижнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают ее.

Последним пересекают левый главный бронх. Его вытягивают из средостения для четкой визуализации трахеобронхиального угла, после чего обрабатывают и пересекают. В большинстве случаев необходимость в накрытии образовавшейся культи плеврой отсутствует, поскольку она глубоко прячется под дугой аорты. Если же это необходимо, то для прикрытия используется перикард.

После оценки гемостаза в плевральную полость вводят дренаж, следя, чтобы он не прикасался к перикарду и средостению. Послеоперационные раны ушивают.

Пневмонэктомия расширенная

Показана при бронхолегочном раке с поражением всех внутригрудных ганглионарных цепочек, распространенном туберкулезном процессе. Она подразумевает удаление легкого с широкой внутригрудной лимфаденэктомией (удалением лимфатических узлов). В результате резекции подвергаются не только корневые и трахеобронхиальный узлы, но и ипсилатеральные узлы средостения, иногда с жировой клетчаткой. Причем доступ к легочным сосудам выбирается внутриперикардиальный. Лимфоузлы резецируют после удаления легкого.

Экстраплевральная пневмонэктомия

Экстраплевральная пневмонэктомия проводится при мезотелиоме и обнаружении прочных, протяженных сращений висцеральной и париетальной плевры и сочетается с ее удалением. Это позволяет избежать вскрытия расположенных под плеврой абсцессов, каверн и казеозных очагов. Одновременно с легким и плеврой удаляется часть диафрагмы и перикарда. Это требует наличия достаточного функционального резерва, а потому оперативное вмешательство этого типа применяется у лиц молодого возраста с отсутствующими или незначительными сопутствующими заболеваниями.

Комбинированная пневмонэктомия

Комбинированная пневмонэктомия подразумевает, кроме удаления пораженного легкого и окружающих лимфатических узлов, части грудной стенки, перикарда, диафрагмы, магистральных сосудов. В части случаев требуется резекция бифуркации трахеи, предсердия, стенки пищевода, непарной вены. Иногда операция дополняется резекцией нервных структур: диафрагмального, блуждающего, возвратного нерва. Это наиболее травматичная и тяжелая операция, применение которой показано только при самых тяжелых и распространенных патологических процессах у молодых пациентов с достаточным функциональным резервом.

Возможные осложнения

Самыми распространенными осложнениями являются:

• кровотечение с развитием гемоторакса;
• дыхательная недостаточность;
• пневмония;
• эмпиема;
• несостоятельность культи бронха;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Через несколько лет после хирургического вмешательства возможно стойкое повышение кровяного давления в малом круге кровообращения и легочно-сердечная недостаточность.

Реабилитация после операции

С первых дней назначают дыхательную гимнастику, массаж и оксигенотерапию. Важно максимально полно откашливать мокроту. Если это невозможно, проводят ее аспирацию с помощью бронхоскопа или назального катетера. Дренаж удаляют спустя сутки.

Активизация больных осуществляется как можно раньше. С пациентами работают реабилитологи, подбирающие персонально упражнения ЛФК. Ежедневно показаны занятия дыхательной гимнастикой.

После выписки реабилитацию продолжают в домашних условиях. Важно систематически заниматься ЛФК, больше двигаться на свежем воздухе и полностью отказаться от вредных привычек. Но следует избегать серьезных физических нагрузок.

Жизнь после пневмонэктомии

Хотя операция уносит одно легкое, после нее можно вести полноценную жизнь, особенно при полностью здоровом втором. Спустя некоторое время после хирургического вмешательства включаются компенсаторные механизмы: оставшийся орган увеличивается в размерах и берет на себя функции удаленного. Восстановление работоспособности зависит от возраста больных. У молодых пациентов восстановление происходит гораздо быстрее, чем у пожилых. Сложности чаще наблюдаются при беге, поднятии тяжестей, плавании, активных спортивных играх. Но многие молодые пациенты уже через год после операции свободно танцуют, ходят в походы и ведут активный образ жизни практически без ограничений.