Лечение рака легкого

Рак легкого это одно из наиболее часто встречаемых онкологических заболеваний в России. Чаще диагностируются только злокачественные опухоли молочной железы. Но этот термин является собирательным, поскольку в легких способны образовываться злокачественные опухоли, отличающиеся по происхождению, гистологической структуре, симптомам, восприимчивости к различным видам лечения и, соответственно, прогнозу.

Виды

Выделяют несколько видов рака легкого, но объединяет все опухоли бронхолегочной локализации одно – их образование из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиол или мельчайших составляющих легочной паренхимы – альвеол.

Периферический рак легкого

Характеризуется образованием опухоли из эпителия мельчайших бронхов 4–6 порядка и обычно представляет собой узел в паренхиме легкого вдали от корня. Опухоли этого типа бывают:

• узловыми;
• пневмониеподобными;
• опухоль верхушки легкого с синдромом Панкоста.

От этого, а также гистологической природы новообразования, напрямую зависит, как будет осуществляться лечение периферического рака легкого. Преимущественно диагностируются аденокарцинома или плоскоклеточный рак. При условии их раннего выявления обязательно проводится операция при периферическом раке легкого, дополняемую химиотерапией и лучевой терапией. Но чаще патология обнаруживается на запущенных стадиях, когда радикальное иссечение невозможно.

Центральный рак легкого

Центральным раком легкого называют злокачественные опухоли, образующиеся в любом из крупных бронхов. Если она формируется в сторону его просвета, говорят о наличии экзофитного рака. Если же новообразование в большей степени растет в сторону легочной паренхимы, диагностируют эндофитный рак. Реже встречаются опухоли разветвленного типа, обвивающие бронх по типу муфты.

Эта форма диагностируется в 2 раза чаще, чем периферический рак и за счет более раннего появления симптомов имеет более хороший прогноз. Лечение центрального рака всегда предполагает радикальную резекцию. Но если операция при центральном раке легкого в связи с существенной распространенностью онкопроцесса невозможна, показана лучевая терапия и медикаментозное лечение в паллиативных целях.

Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) диагностируется в 85% ситуаций. По локализации он может быть центральным или периферическим. Чаще всего он представлен аденокарциномой или плоскоклеточным раком. Но к этому типу так же относится крупноклеточный, саркоматоидный и железисто-плоский рак.

Лечение немелкоклеточного рака легкого состоит в операции на ранних стадиях. Ее объем определяется по распространенности патологических изменений, результатам гистологии и функциональному состоянию больного.

Плоскоклеточный рак легкого

Плоскоклеточный рак легкого принадлежит к числу НМРЛ и является самой распространенной гистологической формой рака легких. Он развивается из клеток плоского эпителия бронхов Для него типичен медленный рост и позднее образование метастазов. Лечение плоскоклеточного рака легких хирургическое или химиолучевое.

При возможности выполнения радикальной операции ее осуществляют в минимально эффективном объеме, но с полным удалением первичного очага и близлежащих здоровых тканей. Обязательно проводят удаление пораженных метастазами лимфоузлов, а также здоровых. Химиотерапия и лучевая терапия назначаются в дополнение к операции при плоскоклеточном раке легкого или при невозможности ее осуществления.

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак – очень агрессивная нейроэндокринная опухоль. Обычно он начинается, как центральный рак, но при этом отличается стремительным прогрессированием и уже на первых стадиях способен давать метастазы, распространяющиеся гематогенно-лимфогенным путем. Поэтому очень важно диагностировать патологию как можно раньше.

Лечение мелкоклеточного рака легких главным образом состоит в полихимиотерапии. Операция на легком при мелкоклеточном раке допускается только на самой ранней стадии, но он крайне редко обнаруживается на таком этапе развития. Но даже в этом случае хирургическое вмешательство обязательно дополняют несколькими курсами химиотерапии.

Симптомы и признаки

Клиническая картина напрямую зависит от клинико-анатомической формы опухоли, ее типа, стадии развития и других факторов. Первоначально болезнь в основном протекает бессимптомно, особенно периферическая форма. 

Центральный рак дает о себе знать раньше. Первыми возникают местные признаки:

• кашель – изначально сухой, способный быть надсадным, со временем может отделяться светлая слизистая или с гнойными примесями мокрота, в том числе с кровяными прожилками;
• одышка, интенсивность которой зависит от степени перекрытия дыхательных путей образованием;
• боль в груди.

Для периферического рака типично первоначальное появление болей за грудиной и одышки. Интенсивность последней определяется размером новообразования и выраженностью обусловленного им сдавления органов средостения, в частности венозных стволов, бронхов и трахеи. Так при поражении верхней полой вены, что наблюдается при мелкоклеточном раке, наблюдается цианоз, отечность верхней половины тела. Но по мере прогрессирования болезни клиническая картина дополняется кашлем, кровохарканьем.

В дальнейшем развитие патологии приводит к сопутствующим воспалительным осложнениям, инвазии образования в прилегающие ткани и метастазированию. Это сопровождается появлением вторичных симптомов:

• слабость и ощущение общего недомогания;
• повышенная утомляемость;
• повышение температуры тела;
• потливость;
• снижение аппетита.

Также не исключено развитие паранеопластических симптомов, т. е. вызванных продуцированием опухолью БАВ, оказывающих специфическое действие на органы и ткани. Поэтому могут наблюдаться:

• артроз суставов;
• синдром Кушинга;
• дерматозы;
• нейропатия;
• миопатия;
• тромбофлебит.

Специфическую клиническую картину имеет периферический рак верхушки легкого. В таких ситуациях наблюдается:

• боль в плечевом суставе и плече;
• уменьшение объема мышц предплечья;
• синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка, западение глазного яблока).

Стадии рака легких

Для стадирования рака легких используется TNM-классификация 8-го издания, подразумевающая описание опухоли по 3-м параметрам. Показатель “Т” описывает размер первичной опухоли:

• T₁ – 3 см или менее в самом большом измерении, признаки инвазии проксимальнее долевого бронха отсутствуют;
• T₂ – 3–5 см в наибольшем размере с поражением главного бронха, но без инвазии карины, или висцеральной плевры, развитие ателектаза или обструктивного пневмонита;
• T₃ – 5–7 см в наибольшем измерении с инвазией в грудную стенку, диафрагмальный нерв или наличие второй опухоли в той же доле, развитие париетального перикардита;
• T₄ – более 7 см в наибольшем диаметре с прорастанием в диафрагму, средостение, крупные кровеносные сосуды, сердце, трахею, пищевод, тела позвонков или любые другие анатомические структуры.

Параметр “N” описывает состояние регионарных лимфоузлов:

• N₀ – метастазы отсутствуют;
• N₁ – наблюдаются метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных или корневых лимфоузлах, внутрилегочных узлах;
• N₂ – обнаруживаются метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и субкаринальных лимфоузлах;
• N₃ – присутствуют метастазы в контралатеральных медиастинальных, халарных, любых лестничных или надключичных лимфоузлах.

Показатель “М” описывает наличие метастаз в других органах:

• М₀ – отсутствуют;
• М₁ – присутствуют в одном или нескольких органах.

По совокупности этих параметров устанавливают конкретную стадию течения заболевания. При этом размер новообразования устанавливается на основании результатов компьютерной томографии (КТ), а показатели N и M – по данным КТ и ПЭТ-КТ.

1 стадия

Рак легких 1 стадии – это опухоли T₁N₀M₀, а IВ – T₂N₀M₀. На данном этапе симптомы практически всегда отсутствуют или их выраженность настолько мала, что больные не придают им особого значения. Могут наблюдаться:

• не имеющая прямой связи с объективными факторами усталость;
• ухудшение аппетита;
• ощущение недомогания;
• покашливание.

2 стадия

На второй стадии новообразование все еще находится в границах одного сегмента легкого или бронха, а метастазы полностью отсутствуют или обнаруживаются единичные вторичные опухоли в регионарных лимфатических узлах со стороны поражения. Поэтому стадию IIА диагностируют при T₂N₀M₀, а  IIB – при T_1-2N₁M₀, T₃N₀M₀.

В связи с увеличением размеров образования обычно уже проявляются изменения в самочувствии, в частности:

• сухой кашель;
• слабость;
• боль в грудной клетке;
• снижение аппетита;
• возможно присутствие прожилок крови в мокроте.

3 стадия

На третьей стадии рака новообразование зачастую уже проявляет признаки инвазии в близлежащие ткани или как минимум соседние легочные сегменты и бронхи. Нередко это сопровождается образованием метастазов не только в лимфоузлах со стороны поражения, но и в области средостения и противоположного легкого. Стадию IIIA диагностируют при  T_1-2N₂M₀, T₃N₁M₀, T₄N_0-1M₀, IIIB – при T_1-2N₃M₀, T_3-4N₂M₀, а IIIC – при T_3-4N₃M₀.

На этом этапе практически всегда присутствуют ярко-выраженные симптомы, а мокрота приобретает слизисто-гнойный характер и в ней отчетливо прослеживаются кровянистые примеси. Нередко больные испытывают затруднение дыхания, одышку. Это может сопровождаться нарушениями глотания, резким снижением веса, сильными болями в груди.

4 стадия

4-я стадия рака – наиболее тяжелая. Ее диагностируют при T_любыеN_любыеM₁, т. е. при наличии отдаленных метастазов. Клиническая картина яркая. Кроме местных симптомов, наблюдаются признаки поражения внутренних органов вторичными опухолями. Соответственно, клиническая картина зависит от их локализации. В основном присутствуют:

• сильный кашель с “ржавой” мокротой;
• постоянные боли в груди, сопровождающие дыхание;
• выраженная одышка;
• боли в костях, переломы;
• затруднения речи, глотания;
• лихорадка;
• выраженная слабость;
• головные боли;
• отсутствие аппетита, похудение.

Метастазы

Прогрессирование заболевания приводит изначально к образованию региональных метастаз в лимфоузлах, а впоследствии и отдаленных. В первом случае могут наблюдаться нарушение глотания, осиплость голоса и системные симптомы.

Рак легкого способен метастазировать в головной и спинной мозг, печень, кости. При поражении ЦНС наблюдаются:

• боли в голове;
• рвота и тошнота;
• нарушения зрения;
• нарушения сознания;
• расстройства когнитивных функций.

При поражении спинного мозга не исключено возникновение паралича, парестезий, болей в спине, нарушений работы внутренних органов. Метастазы печени проявляются болями и тяжестью в правом подреберье, слабостью, а затем желтухой. При поражении костей резко возрастает риск патологических переломов.

Диагностика

Диагностика онкологического заболевания начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра. При выявлении вышеперечисленных симптомов пациентам назначаются инструментальные исследования:

• рентген органов грудной клетки в 2-х проекциях – позволяет оценить функциональное и морфологическое состояние легких;
• КТ органов грудной клетки и средостения – уточняет локализацию и местную распространенность опухолевого процесса;
• ПЭТ-КТ – дает возможность определить уровень метаболической активности измененных тканей, а также оценить местную и региональную распространенность злокачественного процесса;
• бронхоскопия – используется для оценки проходимости главных бронхов, оценки состояния их стенок и получения образцов для цитологического исследования.

Для дифференциальной диагностики так же используются лабораторные исследования:

• определение уровня специфических онкомаркеров;
• развернутый клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• ОАМ.

Для точного установления гистологического типа опухоли проводится биопсия. Метод ее выполнения подбирают на основании расположения образования. Могут проводиться:

• аспирационная;
• щипцовая;
• трансбронхиальная.
• видеоторакоскопическая;
• браш-биопсия;
• трансторакальная пункция.

Лечение

Тактика лечения определяется для каждого больного отдельно в соответствии с видом, стадией развития опухолевого процесса, особенностями протекания сопутствующих заболеваний и прочими факторами. Так, при НМРЛ основным видом лечения является операция, объем которой преимущественно зависит от стадии заболевания. При далеко зашедших изменениях ее могут дополнять иными методами.

В целом схему лечения НМРЛ можно представить следующим образом:

• IA, IB – расширенная лобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцей, после чего показано наблюдение и регулярное выполнение контрольных осмотров для ранней диагностики возможных рецидивов. Если в ходе операции гистологическое исследование показывает наличие опухолевых клеток по краю среза, обязательно проводятся химиолучевая терапия.
• IIA, IIB – если опухоль операбельна, показана неоадъювантная химиотерапия платиносодержащими комбинациями, а затем радикальная операция (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) с обязательной лимфодиссекцией или реконструктивно-пластические хирургические вмешательства с удалением лимфатических узлов и последующей химиотерапией при выявлении метастазов типа N₂. Если края резекции положительные, назначается лучевая терапия, химиотерапия. При неоперабельных опухолях показана химиотерапия, иммунотерапия или чередование курсов химиотерапии и лучевой терапии.
• IIIA – проведение предоперационной лучевой и химиотерапии, радикальное удаление операбельного новообразования путем выполнения лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией и химиотерапией или же проведение реконструктивно-пластических операций после предварительной химиоиммунотерапии. При неоперабельных новообразованиях без распада показана химиолучевая терапия, химиотерапия 1-й линии, лучевая терапия.
• IIIB – химиолучевая терапия;
• IV – паллиативное лечение, в состав которого могут вводить химиолучевую и симптоматическую терапию.

При мелкоклеточном раке лечебная тактика выглядит следующим образом:

• IA, IB – предоперационная полихимиотерапия с последующим выполнением ломбэктомии с лимфодиссекцией и 4-мя курсами послеоперационной химиотерапии;
• IIA, IIB – предоперационная полихимиотерапия с радикальным оперативным вмешательством в объеме лобэктомии или билобэктомии с проведением лимфодиссекции или реконструктивно-пластическая операция с послеоперационным проведением химиолучевой терапии;
• IIIA, IIIB – химиолучевая терапия;
• IV – паллиативное лечение, включающее химиолучевую терапию.

Также лечение может дополняться таргетной терапией, иммунотерапией и фармакотерапией, направленной на устранение основных симптомов и улучшение состояния пациента.

Лечение метастатического поражения других органов, в частности головного мозга, как самой частой локализацией отдаленных метастазов, так же может осуществляться разными способами. При крупных метастазах, провоцирующих масс-эффект, показано хирургическое лечение. Но при множественных поражения оно невозможно. В подобных ситуациях проводится радиотерапия с облучением всего головного мозга или стереотаксическая радиохирургия. Последняя обладает рядом преимуществ перед лучевой терапией всего мозга.

Также назначается медикаментозная терапия с целью улучшения состояния больного. При выявлении типичных мутаций генов, рекомендована таргетная терапия. Но ее сочетание с облучением всего мозга недопустимо из-за риска развития тяжелых нейрокогнитивных расстройств.

Лечение у женщин

У женщин, как известно, более высокий уровень эстрогенов, чем у мужчин. Проводимые исследования показывают, что эти гормоны могут индуцировать более стремительное прогрессирование опухоли из-за воздействия на определенные гены. Кроме того, у женщин некоторые гены, связанные с ростом злокачественных клеток, более активны, а также чаще обнаруживаются мутации гена EGFR. Этим объясняется тот факт, что женщинам чаще показана таргетная терапия, как метод специфического молекулярного воздействия на раковые новообразования.

Но это не отменяет общепринятых протоколов лечения. Независимо от пола, при раке важен комплексный подход. А компоненты терапии подбираются в зависимости от гистологической природы новообразования, его типа, локализации и стадии развития. Поэтому при операбельных опухолях хирургическое вмешательство остается лучшим видом лечения, которое при необходимости дополняют химиотерапией, лучевой, таргетной терапией, иммунотерапией и т. д.

Лечение у мужчин

У мужчин рак легкого развивается значительно чаще, чем у женщин. Это во многом связано с большей склонностью мужчин к курению, взаимодействию с бытовыми и химическими канцерогенами, а также работой в условиях повышенной вредности, в том числе и с радиоактивными объектами. При этом именно является лидером по уровню смертности мужчин среди всех злокачественных опухолей.

Лечение заболевания у мужчин осуществляется в соответствии с вышеописанными принципами и разрабатывается в зависимости от стадии рака и гистологической природы опухоли. При операбельных образованиях показана операция, которую могут дополнять лучевой терапией и “химией”. Если ее выполнение невозможно в силу объективных обстоятельств, назначается лучевая терапия, химиотерапия, по показаниям таргетная терапия. Также может применяться иммунотерапия и другие виды лечения.

Эффективность лечения

Получить хорошие результаты в лечении рака легкого можно исключительно при своевременном обращении к врачу и четком соблюдении его рекомендаций. Максимальный эффект достигается при использовании современных методов и технологий.

Так, в “Клинике лечения заболеваний легких профессора Гиллера Д. Б.” лечение осуществляется по одобренным Минздравом протоколам с применением передовых технологий и методов. Операции по иссечению опухоли проводятся с использованием торакоскопических методик, что значительно снижает вероятность осложнений, сокращает и облегчает восстановление. Также пациентам предлагаются современные виды консервативного лечения.

Лечение рака легкого в клинике профессора Гиллера

В медицинском центре практикуется исключительно индивидуальный комплексный подход к каждому пациенту. Высокий профессионализм специалистов и большой клинический опыт Д. Б. Гиллера в сочетании с использованием передовых технологий обеспечивает высокий процент выздоровления больных и эффективное проведение сложнейших операций малоинвазивными способами.

Дмитрий Борисович Гиллер – один из лучших торакальных хирургов России и входит в число мировых лидеров во фтизиохирургии. Это обеспечивает получение самых низких показателей послеоперационной летальности при оперативном лечении опухолевого поражения легких.

Методы лечения

Основными методами лечения выступают операция, химиотерапия и лучевая терапия. Нередко они используются вместе, дополняя друг друга, реже – самостоятельно. Менее распространенными являются таргетная терапия и иммунотерапия, которые так же могут применяться при раке легкого, повышая эффективность лечения и улучшая состояние больного.

Под таргетной или молекулярно-направленной терапией подразумевают прямое воздействие на опухоли с определенными мутациями за счет подавления способности образующих ее клеток к росту и размножению. На сегодня выделено 4 фактора, способных приводить к раку легкого: EGFR, BRAF, ALK, ROS1. При обнаружении этих мутаций обязательно назначается таргетная терапия, так как ее эффективность в таких случаях выше, чем химио- и иммунотерапии.

Иммунотерапия при раке используется для активизации механизмов регуляции иммунного ответа на опухоль, в особенности за счет воздействия на так называемые checkpoints иммунитета. Это осуществляется посредством использования препаратов, которые модулируют функции Т-лимфоцитов посредством рецепторного воздействия. Поэтому удается предотвратить нарушение иммунологической защиты и “вернуть” злокачественную опухоль в область распознавания и влияния иммунной системы.

Химиотерапия

Химиотерапия предполагает лечение специфическими препаратами, способными подавлять рост раковых клеток или уничтожать их. В терапии рака легких используется неоадъювантная и адъювантная химиотерапия. В обоих случаях они дополняют хирургическое лечение, но первая проводится до операции, а вторая – после.

Целью неоадъювантной терапии является уменьшение размеров новообразования и подавление метастазов, которые на момент проведения обследования в связи с очень малыми размерами могут не обнаруживаться. Адъювантная химиотерапия используется для ликвидации опухолевых клеток, которые могли остаться в организме.

Метод противопоказан при:

• повышенной температуре тела (выше 38 градусов);
• декомпенсированных формах заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, почек и печени;
• острых инфекциях;
• распаде опухоли в связи с риском открытия кровотечения;
• тяжелом общем состоянии пациента;
• тяжелых психических нарушениях.

При беременности, активном туберкулезе, кахексии решение о возможности проведения химиотерапии принимается индивидуально с учетом сопоставления потенциальных рисков и возможной пользы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – метод лечения онкологических заболеваний, предполагающий воздействие на организм ионизирующего излучения с целью уничтожения или подавления роста злокачественного новообразования. Она предполагает облучение грудной клетки в проекции образования первичного очага и окружающей его паренхимы, корня легкого и средостения, а при мелкоклеточном раке и шейно-надключичных зон. Определяемая в персональном порядке суммарная доза облучения делится на суточные порции. А терапию продолжают до получения полной дозы радиации.

Она противопоказана при:

• распаде опухолевого образования;
• выраженном кровохарканьи;
• экссудативном плеврите;
• активной формы туберкулеза легких;
• лихорадке и тяжелых инфекционных заболеваниях, острых воспалительных процессах;
• декомпенсированном сахарном диабете, патологиях сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек, печени;
• тяжелом общем состоянии пациента.

Таблетки и другие препараты в лечении рака легкого

В рамках комплексного лечения используется иммунотерапия. Она предполагает укрепление иммунной системы, что позволяет достигать лучших результатов других методов лечения за счет активизации естественных механизмов борьбы организма со злокачественными клетками. В рамках нее пациентам могут назначаться:

• моноклональные антитела;
• ингибиторы “контрольных точек”;
• лечебный вакцины;
• адаптивный перенос Т-лимфоцитов.

Также показана симптоматическая терапия, направленная на устранение основных симптомов, беспокоящих больного. Чаще всего назначаются обезболивающие препараты. В большинстве случаев используют средства быстрого действия одновременно с дающими пролонгированный эффект. Это обеспечивает оперативное купирование болевого синдрома и сохранение этого результата в течение длительного времени.

Назначают анальгетики в минимально эффективных дозах, которые корректирую по мере необходимости. Принимать их следует по разработанной врачом схеме в точно определенное время. Изначально прописывают НПВС, но при их неэффективности переходят на пероральные опиоиды.

При наличии показаний рекомендуются:

• кортикостероиды;
• антидепрессанты;
• противосудорожные средства;
• нейролептики;
• антигистамины;
• миорелаксанты;
• бифосфонаты.

Хирургическое лечение рака легких

Операция при раке легкого – единственный способ, позволяющий рассчитывать на полное выздоровление. Поэтому на 1, 2 стадии и больным с операбельным раком 3-й стадии показана радикальная операция. Она подразумевает удаление новообразования единым блоком с захватом здоровых тканей. Это обязательно дополняют лимфодиссекцией, т. е. резекцией всех лимфатических узлов корня легкого и средостения одновременно с окружающей их клетчаткой со стороны пораженного органа. Если опухоль прорастает в соседние ткани и органы, показаны комбинированные хирургические вмешательства с удалением соответствующих пораженных участков.

Объем операции определяют на основании распространенности и локализации опухолевого процесса. Основными являются:

• лобэктомия показана, если новообразование остается в пределах одной доли легкого;
• билобэктомия проводится, если оно захватывает структуры двух легочных долей;
• пневмонэктомия выполняется при распространенном опухолевом процессе.

Лимфодиссекция является обязательным этапом операции, поскольку современные методы диагностики не всегда позволяют обнаружить микрометастазы в лимфоузлах. А потому их сохранение может стать причиной рецидива онкологии.

Операция по удалению рака легкого

В большинстве случаев операции при раке легких проводятся в плановом порядке. и только в единичных – в экстренном. Вид, техника хирургического вмешательства и доступ определяются индивидуально. Но всегда требуется проведение комплексного предоперационного обследования для планирования хода операции, уточнения особенностей опухоли, выявления возможных риско и противопоказаний.

Предоперационное исследование включает:

• клинический и биохимический анализ крови с определением общего белка, С-реактивного белка, креатинина, уровня электролитов, ферментов и т. д.;
• коагулограмму;
• сцинтиграфию легких;
• УЗДС сосудов шеи, нижних конечностей;
• эзофагогастродуоденоскопию;
• УЗИ сердца;
• ЭКГ и холтеровский мониторинг;
• остеосцинтиграфия.

При наличии сопутствующих патологий, а также пациентам из группы риска могут дополнительно назначаться консультации:

• кардиолога;
• невролога;
• гастроэнтеролога;
• нейрохирурга;
• эндокринолога;
• нефролога;
• фтизиатра.

Непосредственно операция выполняется под общим наркозом. Обычно используют эндотрахеальный наркоз, подразумевающий интубацию и подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Под интубацией понимают введение через гортань в трахею специальной трубки. Поскольку это сопряжено с физическим и психологическим дискомфортом для больного данную процедуру осуществляют после внутривенного введения наркоза.

ИВЛ в течение всего хирургического вмешательства обеспечивает дыхание пациента и подает газовую смесь для поддержания наркоза. Это так же дает возможность выводить из акта дыхания одно из легких для упрощения проведения манипуляций на нем.

После проведения радикальной операции всем пациентам обязательно назначаются контрольные обследования. Их выполняют через 6 месяцев, через 1 год, а затем раз в год на протяжении 5-ти лет. В рамках стандартного контрольного обследования выполняются:

• рентген и КТ органов грудной клетки;
• УЗИ шейных и надключичных лимфатических узлов;
• спирография;
• фибробронхоскопия;
• УЗИ органов брюшной полости.

При отсутствии признаков рецидива после 5 года контрольные обследования проводятся раз в 2 года. При этом их объем сокращается до КТ органов грудной клетки.

Краевая резекция

Краевая или атипичная резекция – операция, показанная при периферически расположенных опухолях малой величины, включая опухоли верхушки с синдромом Панкоста, и для удаления солитарных метастазов, расположенных у края легкого. Она подразумевает иссечение клина легочной паренхимы, объемом менее сегмента. Для ее проведения чаще всего используется специальный сшивающий аппарат. Он одновременно накладывает 2 ряда швов и выполняет разрез ткани органа между ними. При раке Панкоста отсекается непосредственно верхушка легкого.

Этим краевая резекция отличается от всех других видов хирургических вмешательств, применяющихся при раке легкого. Ведь она не подразумевает отдельного выделения и перевязывания кровеносных сосудов и бронхов, как при других операциях. Поэтому ее и называют атипичной.

После удаления необходимого объема тканей выполняется обшивание зоны иссечения путем наложения непрерывного шва. Это обеспечивает полный аэрогемостаз, т. е. надежное перекрытие рассеченных сосудов и дыхательных путей. Для контроля качества швов в плевральную полость нагнетают физраствор и выполняют воздушную пробу.

Пневмонэктомия или удаление всего легкого

Пневмонэктомия – хирургическое вмешательство, при котором полностью удаляется одно из легких. Чаще всего она проводится при центральном раке, в том числе с распространением на корень легкого и междолевую борозду.

Хирургическое вмешательство может выполняться путем торакотомии или торакоскопии. При выборе торакотомии преимущественно используют переднебоковой и заднебоковой доступ. Торакоскопия менее травматична и позволяет удалить нужный объем тканей через ряд небольших проколов в межреберьях.

В обоих случаях осторожно рассекают плевру и аккуратно выделяют пораженное легкое, избегая травмирования кровеносных сосудов. Главный бронх и магистральные сосуды (легочная артерия, вены) выделяют и поочередно обрабатывают. Лишь после этого выполняется их пересечение и резекция легкого. Образовавшуюся культю закрывают лоскутом медиастинальной плевры.

После завершения этих манипуляций проверяют герметичность плевральной полости и надежность швов главного бронха. При отсутствии осложнений в послеоперационную рану вводят дренаж, второй конец которого закрепляют на поверхности кожи, а рану ушивают.

Комбинированные операции

Комбинированными или расширенно-комбинированными операциями считаются те, объем которых превосходит типичные резекции (удаление сегмента, 1–2 долей или всего легкого). Поэтому к их числу относят вмешательства, сопровождающиеся полной медиастинальной лимфодиссекцией (удалением лимфоузлов), резекцией вовлеченного в патологический процесс соседнего органа, в частности перикарда, диафрагмы, грудной стенки, диафрагмального или блуждающего нерва, верхней полой вены, пищевода и т. д. Соответственно они показаны при далеко зашедших патологических процессах и инвазии новообразования в окружающие ткани.

Методика проведения операции в каждом случае выбирается отдельно в зависимости от того, какие органы поражены опухолевым процессом. При выполнении комбинированных операций чаще всего выполняется пневмонэктомия с резекцией других пораженных структур. Но так же иногда возможно выполнение вмешательства в объеме лобэктомии, т. е. удаление только доли легкого, с резекцией перикарда и т. д.

Паллиативные операции

Паллиативные операции проводятся при невозможности радикально устранить опухоль с целью улучшения самочувствия больного. При них новообразование полностью не удаляется, но удается существенно уменьшить его размеры за счет частичной резекции. Также может осуществляться резекция метастазов, в том числе отдаленных, доставляющих максимальный дискомфорт. Это осуществляется в максимально возможном объеме.

Кроме того, при раке легкого паллиативные операции призваны устранить возникшие осложнения, например, кровотечение, что позволяет избавиться от сильных болей и других симптомов. В рамках паллиативной помощи часто проводится плевроцентез или торакоцентез, т. е. пункция плевральной полости для аспирации ее содержимого. Он необходим при скоплении жидкости в плевральной полости (гидротораксе) в результате прогрессирования рака. Подобные приводит к сильному кашлю, тяжелой одышке и способно вызвать отек легкого. Поэтому своевременное проведения плевроцентеза позволяет отдалить летальный исход и повысить качество жизни.

Лечение рака легких на ранних стадиях

При диагностировании НМРЛ на ранних стадиях часто бывает достаточно только проведения хирургического вмешательства. Его характер зависит от гистологического типа новообразования и его расположения.

При периферическом раке с размером опухоли до 1,5 см, отсутствии патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах и компенсированном функциональном состоянии по возможности выполняется краевая резекция, т. е. удаление клинообразного участка паренхимы легкого вместе с новообразованием. Такое хирургическое вмешательство позволяет сохранить максимальный объем здоровых тканей, так как объем резекции составляет менее сегмента. Преимущественно они проводятся молодым пациентам без тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом так же обязательно удаляются лимфоузлы корня сегмента и легкого.

Также часто удается ограничиться такими органосохраняющими операциями, как лобэктомия или билобэктомия, с последующей пластикой бронхов и трахеи. Возможно проведение изолированной радикальной резекции бронхов, трахеи, включая ее бифуркацию, при сохранении всего легкого. Подобные вмешательства могут выполняться как отрытым, так и торакоскопическим доступом. Если выполнить подобные резекци невозможно, но новообразование не прорастает всю стенку бронха, возможно их эндоскопическое или эндобронхиальное удаление.

По возможности стараются избегать пневмонэктомии. Ее выполняют только при строгих показаниях, в частности при распространении опухолевого процесса на главный бронх, поражении большей части легкого.

Отдельного рассмотрения заслуживают реконструктивно-пластические операции. Они требуются при вовлечении в патологический процесс устья главных, верхнедолевых или промежуточных бронхов, бифуркации трахеи и зоны выше ее.

Любое из этих хирургических вмешательств может быть выполнено открытым путем или с помощью торакоскопии

Радикальная операция, проведенная на 1–2 стадии заболевания, обеспечивает не только возможность прожить 5 и более лет, но позволяет вернуться к привычному образу жизни и добиться полного выздоровления.

Современное лечение

Уровень развития современной медицины достаточно высок и позволяет эффективно проводить лечение рака легкого не только на 1 стадии, но и на 2–3. Главным в этом остается хирургия, но если ранее операции выполнялись через крупный разрез и требовали переломов или резекции ребер, то сегодня удалить опухоль можно через несколько точечных проколов мягких тканей в области грудной клетки и ребер. Это резко снижает процент послеоперационной летальности, позволяет пациентам получить адекватное лечение и при этом в кратчайшие сроки вернуться к повседневной деятельности.

Поэтому современное лечение операбельного рака легких в первую очередь подразумевает выполнение торакоскопических операций, а точнее, видеоассистированной торакоскопии (VATS) или торакоскопии через торакопорты. Их преимущества очевидны, так как все манипуляции выполняются через разрезы диаметром до 1,5 см. Главными достоинствами являются:

• уменьшение кровопотери;
• минимальная травматизация здоровых тканей;
• сокращение восстановительного периода и облегчение его течение;
• сокращение срока госпитализации;
• уменьшением послеоперационных осложнений;
• получение отличного косметического эффекта.

Поэтому в последнее время предпочтение стараются отдавать торакоскопическим операциям. Но для их проведения требуется специальное оборудование и высокая квалификация хирурга, а также соответствующий опыт. Сегодня в России только в отдельных медицинских учреждениях возможно проведение подобных хирургических вмешательств, в том числе в “Клинике профессора Гиллера Д. Б.”.

Результаты терапии

Эффективность лечения во многом зависит от формы, стадии, степени злокачественности рака легкого и других факторов. При составлении прогноза учитывают наличие инвазии не только в лимфатические узлы, но и в кровеносные сосуды, выраженность потери веса, наличие сопутствующих заболеваний и других факторов.

При периферическом раке и проведении радикального комбинированного лечения 5-летняя выживаемость превышает 60% при диагностировании заболевания на 1-й стадии и 40% при обнаружении на 2-й стадии. Если периферический рак успел достичь 3-й стадии и обстоятельства позволяют удалить опухоль в полном объеме, 20% больных живет дольше 5 лет. При 4-й стадии прогноз неблагоприятный.

При центральном раке и своевременной радикальной операции 5-летний рубеж переживает более 70% пациентов, у которых болезнь была обнаружена на 1-й стадии развития. При ее диагностировании на 2-й стадии и адекватном ситуации лечении этот рубеж преодолевает 45% больных, а при 3-й стадии – не более 20%.

При адекватном лечении НМРЛ 1-й стадии 5-летняя выживаемость составляет 70–85%, 2-й стадии – 60%. При образовании метастазов прогноз ухудшается. При этом плоскоклеточный рак легкого отличается достаточно хорошим прогнозом. При диагностировании и проведении радикального лечения на 1-й стадии 5-летняя выживаемость составляет 60–80%, на 2-й – 40%, на 3-й – 15–18%.

Наиболее плохой прогноз при мелкоклеточном раке. К счастью, он встречается значительно реже, чем немелкоклеточный. При диагностировании опухоли на 1–2 стадии, проведении хирургического лечения и грамотно подобранной химиотерапии удается подарить более 5 лет жизни 40% больных. В остальных случаях комбинированная терапия дарит 1,5–2 года. Это считается хорошим результатом, так как без лечения пациенты с такой формой рака живут несколько месяцев.