Метастатический плеврит

Опухолевый или, как его еще называют, метастатический плеврит – обусловленный онкологическим заболеванием воспалительный процесс в тонких пленках, покрывающих легкое и внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму (париетальной и висцеральной плевре). Это сопровождается резким увеличением объема жидкости, присутствующей в образованной ими полости, т. е. накоплением выпота. Подобное существенно ухудшает самочувствие больных, а у 15% из них становится первым проявлением рака.

На долю опухолевого плеврита приходится порядка 40% всех плевритов. А у людей старше 50 лет злокачественные новообразования являются 2-ми по частоте возникновения плеврального выпота.

Причины возникновения

При кодировании по МКБ метастатический плеврит указывают шифром J91, который размещают после кода основного заболевания. Онстановится частым осложнением злокачественных опухолей:

• легкого (24—50%);
• молочной железы (до 48%);
• лимфомы (до 26%);
• яичников (до 10%).

Другие злокачественные новообразования (желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, саркома, меланома) так же могут провоцировать их развитие. Но подобное наблюдается не более чем у 1—6% пациентов.

Наиболее часто опухолевый плеврит обусловлен прорастанием (инвазией) или метастазированием этих опухолей как непосредственно в плевру. Реже образование выпота обусловлено поражением лимфатических узлов корня легких и средостения, обструкцией (сужением) бронха, что нередко осложняется присоединением ателектаза (спадения легкого) или пневмонии. То есть он преимущественно возникает на поздних этапах прогрессирования опухолевого процесса и является признаком его распространенности.

При этом сам выпот имеет сложный механизм образования. При опухолевом процессе изменяется проницаемость плевры, а непосредственное накопление жидкости провоцируется увеличением проницаемости воспаленных капилляров или разрывом эндотелия.

Также запустить этот процесс способны:

• снижение выраженности оттока лимфы на фоне сдавления лимфатических сосудов опухолью;
• развитие гипопротеинемии (резкое снижение содержания белка в плазме крови);
• сердечная недостаточность;
• эмболия легких;
• аутоиммунные нарушения;
• проведенная лучевая и медикаментозная терапия.

В таких случаях плеврит становится неспецифическим осложнением прогрессирования опухоли или сопутствующего заболевания. Его следует дифференцировать от метастатического поражения, так как это определяет тактику лечения.

Плеврит развивается у 80% больных с мезотелиомой плевры, т. е. с первичной опухолью непосредственно в ней.

Симптомы

При метастатическом плеврите наблюдаются:

• кашель;
• одышка при нагрузках;
• ослабление дыхания со стороны поражения;
• бледность, посинение кожи, особенно заметен цианоз носогубного треугольника;
• свистящее дыхание;
• учащение сердцебиения.

Поражение может быть одно- и двусторонним. Но пациенты не всегда обращаются к врачу даже при появлении подобных проявлений явных отклонений от нормы. Тем не менее плеврит может стать причиной летального исхода.

В части случаев клиническая картина дополняется проявлениями имеющегося онкологического заболевания:

• слабостью;
• потерей веса;
• незначительным повышением температуры;
• болями в области образования первичной опухоли или ее метастазов.

Выпот механически давит на легкое и сердце, провоцируя их смещение, а потому требуется его удаление. Но вместе с жидкостью из организма удаляется достаточно большое количество белка и электролитов, что отрицательно сказывается на самочувствии и работе других внутренних органов. Поэтому всегда проводится соответствующее ситуации лечение метастатического плеврита.

Диагностика

При подозрениях на метастатический плеврит выполняется рентген легких в двух проекциях. Он позволяет установить наличие плеврального выпота, его объем и степень влияния на легкие, сердце и другие органы. На снимках он имеет вид серьезного или полного затемнения с косым верхним контуром. При наличии метастазов в плевре они визуализируются в виде мелких просовидных высыпаний, отдельных или множественных узлов, диффузных инфильтратов.

Для уточнения данных проводится РКТ. Она позволяет не только обнаружить наличие опухолевых масс в плевре, но и дать оценку состояния легочной паренхимы, лимфоузлов средостения и корней легких, выявить признаки вовлечения в патологический процесс ребер, грудины и окружающих мягких тканей.

Но по полученным снимкам невозможно установить причину образования выпота, так как даже на фоне рака экссудативный плеврит может быть обусловлен другими заболеваниями. Поэтому всем пациентам назначается диагностическая пункция плевральной полости (торакоцентез). Она подразумевает введение после местного обезболивания специальной иглы в пространство между двумя листками плевры и аспирацию жидкости. Полученный материал отправляют на цитологическое и гистологическое исследования.

При поражении плевры в экссудате в большинстве случаев обнаруживаются опухолевые клетки. Их исследование позволяет установить гистологический тип опухоли. Поэтому цитология и гистология экссудата позволяют с высокой точностью установить не только природу его происхождения, но и определить морфологический тип первичной опухоли.

Тем не менее уже после забора жидкости можно предположить метастатическую природу плеврита по ее кровянистому виду. Подобное указывает на выраженное поражение плевры метастазами.

Лечение

Тактика лечения зависит от характера и стадии основного заболевания. Главным способом борьбы с выпотом является удаление жидкости из плевральной полости и снижение скорости ее образования. Для реализации первой задачи проводятся пункции. При их выполнении соблюдают осторожность, медленно эвакуируя выпот. Общий объем удаляемой жидкости обычно составляет 500—1000 мл. Если превысить скорость аспирации, существует вероятность развития осложнений.

Когда плеврит сочетается с перикардитом, одновременно эвакуируют жидкость из плевральной полости и сердечной сумки.

Но нужно быть готовым к тому, что пункции, дают только временный эффект, так как при метастатических плевритах наблюдается симптом «неисчерпаемости». То есть жидкость склонна накапливаться вновь, причем довольно быстро. Для замедления этого процесса и повторного ухудшения состояния больного, а также при очень большом объеме выпота, может проводиться дренирование плевральной полости. Это обеспечивает постоянное медленное отведение экссудата, но не решает проблему его образования.

С целью прекращения или как минимум снижения скорости образования выпота назначают системную химиотерапию. Она позволяет избавиться от накопления плеврального выпота у 30—60% больных раком молочной железы, яичников, лимфомой и мелкоклеточным раком легкого.

Если она оказалась неэффективной или достигнутый результат недостаточен, показано введение противоопухолевых и иммунных препаратов в плевральную полость, плевродез (введение талька, химических средств для склеивания плевральных листков и устранения возможности накопления выпота между ними). Как правило, это решение принимают, если выпот поднимается выше 2—3 ребра и ярких проявлениях легочно-сердечной недостаточности. Внутриплевральное введение цитостатиков и других препаратов обеспечивает стойкое прекращение выпота у 60—90% пациентов.

Метастатический плеврит не является противопоказанием для хирургического лечения бронхогенного рака.

Прогноз

Прогноз при метастатическом плеврите зависит от типа первичной опухоли, ее чувствительности к химиотерапии. Но его развитие расценивается в качестве неблагоприятного прогностического фактора.

В среднем при правильной организации лечения положительные изменения наблюдаются у 70—80% пациентов за счет уменьшения одышки, снижения интенсивности болей. Кроме того, лечение обеспечивает уменьшение легочно-сердечной недостаточности, что увеличивает продолжительность жизни больных. Примерно у 40% пациентов удается добиться полного излечения плеврита. На такой исход в основном могут рассчитывать пациенты с лимфомами, мелкоклеточным раком легкого, герминогенными опухолями, раком молочной железы, которые ранее не получали лечения.

Тем не менее продолжительность жизни в первую очередь зависит не столько от эффективности лечения плеврита, сколько от течения основного заболевания, особенностей метастазирования и скорости прогрессирования опухоли.