Казеозная пневмония

Казеозная пневмония – одна из клинических форм протекания туберкулеза легких. Она является одним из самых тяжелых вариантов его протекания. Для нее характерен резко выраженный казеозно-некротический процесс с вовлечением в него кровеносных сосудов легких. Заболевание быстро прогрессирует и сопровождается образованием многочисленных полостей распада без признаков их отграничения. Это означает, что ткань легкого отмирает с высокой скоростью, приобретая вид мягкой, белой, творожистой по консистенции массы. Соответственно, она полностью утрачивает способность выполнять свои функции, а происходящие в ней перестройки необратимы. В этом и состоит главное отличие казеозной пневмонии от инфильтративного туберкулеза: при ней казеификация преобладает над продукцией экссудата и другими процессами.

Патология диагностируется у 3—5% больных, ранее не стоявших на учете в противотуберкулезном диспансере, и представляет серьезную угрозу для жизни. Летальность по разным данным составляет от 10% до 50—60%. При этом она в 75% случаев сопровождается бацилловыделением. Поэтому больные способны заразить окружающих.

Причины

В такой форме, как казеозная пневмония, туберкулез может протекать в результате прогрессирования других его типов, в частности инфильтративного. Она становится результатом бурного массированного размножения микобактерий, в основном имеющих полилекарственную резистентность (устойчивость).

Так же она может развиваться у ранее здорового человека или перенесшего в прошлом первичное заражение, окончившееся выздоровлением, но с сохранением отграниченных от здоровых тканей туберкулезных очагов. Подобное характерно для людей с резко ослабленным иммунитетом вследствие:

• ВИЧ-инфекции;
• тяжелой алкогольной, наркотической зависимости;
• перенесения сильного стресса;
• серьезных обострений других хронических заболеваний;
• голодания;
• длительного применения кортикостероидов, цитостатиков.

Также возможно развитие казеозной пневмонии у детей. В таких ситуациях она становится следствием первичного заражения на фоне отсутствия вакцинации БЦЖ.

Формы            

В большинстве случаев казеозная пневмония двухстороння. Но у трети пациентов при этом наблюдается тотальное поражение легких, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

В зависимости от того, какие анатомические структуры поражены казеозом различают 3 формы казеозной пневмонии:

• Ацинозную – наблюдается образование в пределах одного сегмента множественных отдельных зон казеоза, хаотически раскиданных или расположенных в непосредственной близости друг от друга в виде «ветки с почками». Они локализованы в мельчайших структурных компонентах легких: в альвеолах и бронхиолах размером около 2—3 мм.
• Лобулярную – самый распространенный вариант течения казеозной пневмонии, зачастую становящийся неблагоприятным последствием прочих форм легочного туберкулеза. При нем наблюдается казеификация отдельных долек, а через 2—3 недели происходит обширное поражение легких.
• Лобарную – в основном развивается в качестве самостоятельного заболевания. Характеризуется поражением всей или большей части доли легкого.

Ряд специалистов рассматривает первые две формы в качестве проявления инфильтративно-пневмонической формы туберкулеза. Некоторые другие авторы считают их этапами формирования казеозной пневмонии.

Симптомы и осложнения

Степень проявления симптомов во многом зависит от особенностей и распространенности патологического процесса. Типичной чертой является постоянное нарастание симптомов интоксикационного и бронхо-легочного синдромов. Значительно реже наблюдается волнообразное течение заболевания с периодическими эпизодами резкого обострения и последующим некоторым затиханием. Это значительно осложняет диагностику, так как больные или не обращаются к врачу, или специалисты не подозревают кавернозную пневмонию. Результатом подобного становятся осложнения казеозной пневмонии.

Поскольку при казеозно-некротическом процессе наблюдается поражение сосудов легких и массированное размножение микобактерий, достаточно быстро они проникают в кровь и лимфу, с их током распространяются по организму. Это приводит к развитию диссеминированных форм туберкулеза с поражением:

• контралатерального легкого;
• плевры;
• перикарда.

При отсутствии ранней диагностики и адекватной терапии заболевание становится причиной смерти по типу «скоротечной чахотки». Как правило, ее вызывает легочно-сердечная недостаточность, возникающая на фоне деструкции легочной ткани и тяжелой интоксикации. Но при своевременном обнаружении и грамотно организованном лечении столь активное развитие патологического процесса тормозится, кавернозно-некротические очаги отграничиваются от окружающих тканей капсулами из фиброзной ткани. То есть заболевание переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез, требующий дальнейшего лечения.

Таким образом, в основном оно имеет острое начало, заключающееся в развитии признаков интоксикации организма. Это проявляется:

• повышением температуры тела до высоких значений (вплоть до 40°С);
• сильной слабостью;
• утратой аппетита и быстрым снижением веса вплоть до истощения;
• обильным ночным потом;
• бледностью кожи;
• учащением частоты сердцебиения;
• снижением артериального давления;
• тяжелой диареей (иногда).

На фоне этого наблюдаются тяжелые нарушений со стороны легких, заключающиеся в:

• мощном кашле, изначально сухом и изматывающем, но через пару дней сменяющемся влажным, а впоследствии суточный объем мокроты достигает 200—500 мл (иногда отделяемое имеет резкий неприятный запах);
• кровохарканье;
• болях в грудной клетке;
• посинении кожи и в особенности носогубного треугольника;
• одышке, наблюдающейся даже в состоянии покоя (на поздних стадиях нередко доводит до удушья).

У четверти больных возникают неврологические расстройства, проявляющиеся ощущением оглушенности, спутанностью сознания, неадекватным поведением.

Диагностика

Диагностика заболевания представляет определенные трудности. В целом диагноз казеозная пневмония ставится на базе сочетания тяжелого состояния пациента и выявления признаков вторичного распада тканей, образования на их месте огромных размеров каверны или же многочисленных небольших каверн. Для этого оценивают результаты клинического, лабораторного обследования, лучевой диагностики.

Клиническое обследование

Диагностика казеозной пневмонии начинается с оценки клинической картины, физикального осмотра и сбора анамнеза с особенным вниманием относясь к выявлению факторов, способных привести к иммунодефициту. При осмотре и перкуссии характерно жесткое дыхание, а позднее присутствие влажных и сухих хрипов, амфорическое дыхание.

Лабораторные исследования

Всем пациентам с симптомами общей интоксикации и признаками дыхательной недостаточности назначаются:

• ОАК (характерно резкое повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения);
• ОАМ;
• биохимический анализ крови;
• туберкулиновые пробы.

При тяжелом общем состоянии кожные пробы на туберкулин, как правило, отрицательны. Это одно из типичных проявлений заболевания.

При этом в течение первой недели у больных наблюдается непродуктивный кашель. Потому бактериологическое исследование отделяемого не информативно, а при получении образца в нем все-равно обычно не удается обнаружить микобактерии, поскольку в легких еще отсутствуют полости распада.

Но уже со второй недели ситуация резко меняется, так как на фоне резкого увеличения популяции возбудителей туберкулеза в легком формируются множественные полости распада и появляется обильная мокрота. Проведение на этом этапе бактериологического исследования показывает наличие большого числа микобактерий, в большинстве случаев обладающих множественной лекарственной резистентностью. Одновременно с ними часто выявляются различные неспецифические бактериальные и грибковые инфекции.

«Золотым стандартом» диагностики казеозной пневмонии является трехкратное проведение исследование мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену.

Рентгенологическое обследование

При подозрении на казеозную пневмонию рентген имеет одно из важнейших значений. На полученных снимках грудной клетки на ее наличие указывает распространенные и грубые изменения в легочной ткани. Но характерные рентгенологические признаки появляются только к концу 1 недели течения болезни или к началу второй. Это иногда становится причиной ошибочного исключения туберкулезной инфекции и ее осложнений.

При лобарной форме и проведении исследования на начальных этапах развития наблюдается затемнение всей или преобладающей части доли легкого. Позднее на его фоне проявляются неправильной формы зоны просветления, контуры которых нечеткие. При начале процесса отторжения отмершей ткани прослеживается образование каверн.

При лобулярной форме на рентгеновских снимках визуализируются немалые очаговые тени неправильной формы, с размытыми краями. Также обнаруживаются фокусы диаметром порядка 15 мм.

Пациентам с подобными изменениями на рентгенограммах показано КТ. Оно уточняет результаты рентгенодиагностики и способны обнаружить увеличение просветов бронхов в уплотненной доле легкого при лобарной форме и многочисленные полости распада при лобулярной.

Одним из специфичных рентгенпризнаков казеозной пневмонии выступает бронхогенная диссеминация в пораженном или втором легком. Характер поражения нижних отделов в основном носит характер «снежной бури».

Лечение

Тактика лечения определяется на основании выраженности симптоматики, степени распространенности казеозно-некротических изменений, массивности бактериовыделения и наличия у возбудителей заболевания множественной лекарственной устойчивости. Наилучший прогноз – при диагностировании заболевания в течение первых двух недель после появления первых симптомов.

Лечение казеозной пневмонии может осуществляться консервативным или оперативным путем. Но консервативная терапия эффективна только у 10—15 % больных. При этом она обязательно должна быть интенсивной и комплексной, включать:

• Этиотропную терапию. Подразумевает проведение длительной специфической химиотерапии с применением не менее 5-ти противотуберкулезных препаратов, а также антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых и других средств для подавления сопутствующей микрофлоры, обнаруженной в мазках.
• Патогенетическую терапию. Направлена на снижение интенсивности воспаления и интоксикации организма, а также стимуляцию иммунитета, активизацию дренажной функции бронхов, кровообращения.
• Симптоматическую терапию. Направлена на борьбу с основными симптомами заболевания для улучшения самочувствия пациента.

Операция при казеозной пневмонии

Хирургическое вмешательство проводится по жизненным показаниям при:

• отсутствии результатов от проводимой химиотерапии через 1—2 месяца;
• легочном кровотечении;
• спонтанном пневмотораксе.

Также операция показана в плановом порядке пациентам, у которых благодаря консервативной терапии наблюдается устранение бактериовыделения и клиническая стабилизация патологического процесса.

Во всех случаях хирургическое вмешательство направлено на удаление основного очага инфекции, но в каждом случае вид операции подбирается индивидуально в зависимости от обширности зоны поражения. Поэтому пациентам могут назначаться лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия. Тем не менее чаще всего показана последняя методика, т. е. удаление пораженного легкого полностью. При этом наличие ограниченных очаговых изменений в другом легком не может выступать абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

Сразу после операции показано проведение полихимиотерапии, назначение иммуностимуляторов, лазеротерапии. Это существенно повышает результативность проведенного лечения даже у пациентов с самыми тяжелыми формами болезни.