Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез является тяжелым осложнением кавернозной и других прогрессирующих форм. Это хроническое заболевание, которое протекает с частыми периодами обострения и затихания, сопровождается воспалительным процессом. Характерной особенностью становится образование каверн, образованием соединительной ткани, фиброзным перерождением легких и плевры.

Общие сведения о болезни

Фиброзно-кавернозный туберкулез – последствия хронической формы и деструктивного процесса в легких. Он может стать осложнением практически любой формы, инфильтративного воспаления при туберкулезе легких.

Фиброзно-кавернозная форма диагностируется у 1-3% пациентов, которые впервые обратились к фтизиатру. Его доля возрастает до 10% среди больных, состоящих на учете в туберкулезном диспансере.

Заболевание протекает как последняя стадия прогрессирующей формы туберкулеза. Кроме образования воспалительной каверны с плотными фиброзные краями, у больного возникают бронхогенные метастазы. Они поражают бронхиальное дерево и плевру, вовлекая в процесс органы дыхания.

Главная особенность заболевания – активное появление и разрастание грубой соединительной ткани. Она стимулирует сморщивание стенок легкого, которое перестает выполнять основную функцию. Это приводит к цирротическому туберкулезу, повышает риск летального исхода до 80%.

Патогенез заболевания

При распаде легкого при прогрессирующей форме туберкулеза образуется полость. Она наполняется отмирающими клетками (казеозными массами). Они смешиваются с протеолитическими ферментами, превращаются в жидкий воспалительный экссудат, содержащий возбудители болезни.

При кашле жидкость отторгается через бронхи, оставляя пустую открытую полость. Воспалительная каверна наполняется воздухом, при плохом дренаже легких начинает собирать воспалительный экссудат. Это затрудняет дыхание, провоцирует одышку, нарушает функциональность бронхо-легочной системы.

Каверна состоит из 3 слоев клеток разного типа:

• пиогенная оболочка;
• грануляционный слой;
• эластичная соединительная ткань.

При активном воспалительном процессе окружающие каверну ткани претерпевают фиброзные изменения. Это запускает процесс появления грубых волокон в стенках лимфатических сосудов, бронхов, легких и плевры.

Эта форма туберкулеза не возникает самостоятельно. Она всегда проявляется на фоне инфильтративного туберкулеза. Зачастую врачам сложно определить основную причину, своевременно диагностировать патологию.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе часто развивается двухсторонний процесс. У пациента может образоваться одна или несколько каверн, при обследовании обнаруживаются многочисленные очаги бронхогенного отсева. Заболевание протекает с тяжелыми изменениями: формированием бронхоэктазов, пневмосклерозом и эмфиземой.

Основные причины фиброзно-кавернозного туберкулеза

Заболевание является последней стадией болезни, часто становится вторичной формой. Возбудителями являются микобактерии устойчивого типа, которые широко распространены в окружающей среде. Они обладают высокой патогенностью и вирулентностью.

Среди предрасполагающих факторов и причин развития фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• поздняя диагностика любой формы заболевания;
• несоблюдение рекомендаций врача при медикаментозной терапии;
• неправильно подобранное лечение;
• устойчивость возбудителя к препаратам;
• наличие у пациента тяжелых хронических заболеваний внутренних органов и систем;
• возраст старше 55-60 лет;
• развитие непереносимости лекарственных препаратов.

Фиброзно-кавернозный вид болезни является наиболее длительно текущей формой туберкулеза. Подавляющее большинство больных становятся активными носителями возбудителей болезни, которые при кашле со слюной могут заразить окружающих.

Риск развития заболевания возрастает при злоупотреблении спиртными напитками, курении, питании, лишенном витаминов, белков и жиров. В анамнезе больного присутствуют жалобы на длительное течение болезни, волнообразные вспышки туберкулеза. Некоторые пациенты длительное время не замечают признаков ухудшения, что также усугубляет процесс, снижает вероятность положительного исхода.

Характерные признаки фиброзно-кавернозного туберкулеза

Кроме симптомов основного заболевания легких, у пациента часто присутствуют признаки, вызванные осложнениями. При диагностике выделяют основные фазы течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

• Ограниченный. Является относительно стабильной формой, которая реагирует на препараты химиотерапии. Она стабилизируется, переходит в состояние ремиссии, «затихает» на несколько лет.
• Прогрессирующий. У пациента часто возникают периоды обострения с короткими ремиссиями, которые протекают с острой интоксикацией, гнойным плевритом, пневмонией.
• Осложненный. По мере прогрессирования болезни возникают вторичные процессы во внутренних органах (поражение токсинами сердечной мышцы, амилоидоз).
• Распад легкого. В органах дыхания формируется большая каверна, запускается некроз тканей с обильным выделением экссудата, содержащего возбудители.

Среди симптомов фиброзно-кавернозного туберкулеза во время обострения воспалительного процесса:

• скопление большого количества инфильтрата;
• повышение температуры тела;
• сильная слабость;
• мучительные приступы кашля.

У пациентов часто возникают вторичные инфекции, поражающие легкие. Это приводит к усилению кашля, боли в груди, образованию большого количества мокроты и кровохарканью.

При туберкулезе сильно ослаблен иммунитет пациента, что приводит к частым простудам и ОРВИ. Они переходят в затяжной бронхит с мучительным кашлем. В период обострения также могут наблюдаться следующие симптомы фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• сильная мышечная слабость;
• одышка при небольшой физической нагрузке;
• субфебрильная температура на протяжении нескольких недель;
• кровохарканье;
• кровотечение, которое связано с повреждением сосудов в органе дыхания.

У больных этой формой туберкулеза наблюдается резкое снижение веса. Грудная клетка на пораженной стороне уплощается, при дыхании отстает от здоровой. Кожа становится сухой, вялой и бледной, проступают глубокие морщины. Снижение физической активности приводит к атрофии мышц рук, спины, груди.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышен уровень токсинов, что приводит к воспалению печени. Она задерживает жидкость, увеличивая отеки. Среди вторичных признаков и осложнений:

• амилоидный нефроз;
• сердечная недостаточность;
• акроцианоз;
• поражение гортани;
• патологии кишечника.

При осложнениях у пациента может возникать свищ в бронхах или легких. Состояние ухудшается на протяжении нескольких месяцев без периодов ремиссии.

Особенности строения каверны

Полость представляет собой округлую или овальную камеру, которая окружена легочной тканью. Первый внутренний слой практически не содержит фиброзных клеток. Образование каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе проходит следующим образом:

• Туберкулезный процесс распространяется по легкому, поражает слизистую оболочку дренирующего его бронха. Это запускает активное воспаление.
• При скоплении экссудата просвет бронха сужается за счет поступления грануляции.
• Воздух с трудом двигается из образовавшейся каверны, которая раздувается, увеличивается в объеме.
• Нарушается целостность каверны, воспалительный экссудат эвакуируется наружу, часть содержимого поступает в общий кровоток, что приводит к интоксикации.

Открытая каверна становится резервуаром для распространения микобактерий туберкулеза. Она содержит большую популяцию патогенных возбудителей, которые находятся в нестабильном состоянии, размножаются, увеличивая популяцию. Это поддерживает и стимулирует воспалительный процесс.

Классификация каверны по виду:

• истинная;
• раздутая;
• заполненная.

Виды каверн по размеру:

• малые (не более 2 см);
• средние (до 4 см);
• большие (до 6 см);
• гигантские (более 6 см).

С каждым разрушением каверны наружу выходит большое количество возбудителей, которые проникают в соседнее легкое, образуя новые очаги диссеминации.

Стадии фиброзно-кавернозного туберкулеза

По мере прогрессирования болезни очаги некроза распространяются за стенки каверны, образуют новые участки воспаления. При этом фиброзный слой становится более плотным, внутренняя поверхность приобретает неровности, накапливает гнойное содержимое. Основные стадии заболевания:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез ограничивается 1−2 участками, не прогрессирует, протекает с частыми и длительными периодами ремиссии. Пациенты не ощущают ухудшения.
2. Размеры каверны увеличиваются, между очагами разрушаются перегородки. Фиброзная ткань начинает давить на кровеносные сосуды, повреждает вены и артерии, провоцируя сильные кровотечения, кровохарканье.
3. Стенки каверны покрываются грубыми волокнами соединительной ткани. Процесс носит необратимый характер, приводит к формированию бронхоэктазов. Они часто содержат гнойное содержимое, что ухудшает состояние. На этой стадии у пациента может развиваться туберкулез гортани, слизистых оболочек кишечника, амилоидоз почек или печени.
4. На этой стадии при ограниченной форме воспаление уменьшается, внутренний слой каверны частично обеззараживается, рассасываются небольшие очаги туберкулеза, наступает ремиссия. При прогрессирующей форме у больного на этом этапе развиваются тяжелые осложнения: обычная пневмония после гриппа может привести к летальному исходу.

Для определения стадии требуется комплексная диагностика. Продолжительность каждой стадии индивидуальна.

Особенности диагностики

При первичной диагностике перкуссия дает укороченные звуки в местах образования фиброзной ткани. Во время обострения также отмечается укорочение перкуторного звука. Такие симптомы не имеют закономерности в распространении процессов, требуют дополнительной диагностики аппаратными методами.

В местах фиброза врач улавливает ослабленное дыхание. При повреждении плевры и инфильтрации обнаруживается поверхностное бронхиальное дыхание, которое усиливается влажными хрипами. Над кавернами можно выслушать дыхание с характерными звонкими звуками. Если полость выстлана фиброзной тканью, они напоминают писк или скрип колеса телеги. Это указывает на цирроз ткани, выраженные участки некроза легких.

Акустические симптомы являются вспомогательным методом дифференциальной диагностики фиброзно-кавернозного туберкулеза, не дают точной картины расположения, размера и возраста каверн. Более эффективным способом является рентгенограмма. Снимки выполняются в 2 проекциях, что позволяет выявить участки фиброза, состояния легкого, обнаружить наиболее крупные и старые каверны.

Рентгенологические признаки фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• деформация рисунка легочной ткани;
• повышенная прозрачность в нижних отделах, указывающая на развитие эмфиземы;
• сформированные каверны;
• полиморфный характер очагов;
• участки инфильтрации с распадом легочной ткани;
• уплотнение прилегающих отделов плевры.

Кровеносные сосуды напоминают ровные прямые тени. Такой симптом называется «натянутой струной», связан с давлением фиброзной ткани и очагов на стенки вен.

Более информативным методом обследования при фиброзно-кавернозном туберкулезе является КТ. На компьютерной томографии каверны хорошо различаются среди утолщения фиброзной ткани. Врач может определить их деформированные стенки, уровень плотности, участки инфильтрации, обнаружить скопление воспалительного экссудата. Снимки КТ в динамике позволяют отследить рассасывание, уменьшение или увеличение каверны. На обычной рентгенограмме эти моменты скрыты тенью воспалительного очага фиброза или поврежденной плевры.

На рентгенологических снимках туберкулеза в фазе распада легкого доминирует исходная форма процесса. При фазе диссеминации врач обнаруживает очаги в одной или нескольких полостях.

В обязательном порядке назначается лабораторное исследование мокроты. Это позволяет определить постоянное количество бацилл, степени их выделения, выявляет коралловидные эластические волокна.

Анализ крови при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза рекомендован на любой стадии. При обострении и распаде легкого он показывает повышенный уровень СОЭ до 40 мм/ч. При повреждении кровеносных сосудов внутри легких у пациентов присутствует тяжелая форма анемии. Нередко наблюдается высокий лейкоцитоз, указывающий на вторичные инфекции.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно выпадение в осадок большого количества белка. Это связано с повреждением почек, повышенным риском амилоидоза.

Медикаментозное лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза

До начала применения химиотерапии большинство больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом показывали продолжительность жизни не более 2−3 лет. На сегодняшний день фтизиатры разработали эффективные методы медикаментозной терапии, которые сдерживают развитие болезни, ускоряет заживление с фиброзной стенкой.

Учитывая, что во многих случаях фиброзно-кавернозный туберкулез становится вторичной формой болезни, у пациентов наблюдается лекарствоустойчивая форма, которая снижает эффективность лечения препаратами. При выборе методики химиотерапии врачи определяют несколько основных факторов:

• массивность бактериальной популяции;
• уровень чувствительности, резистентности возбудителей к применяемым лекарствам;
• способность микрофлоры быстро размножаться в создаваемой бактериостатической среде;
• возможность препаратов проникать непосредственно к очагу воспаления;
• способность лекарств для химиотерапии действовать на внутриклеточные микробы.

При фиброзно-кавернозной форме туберкулеза зачастую используется химиотерапия, основанная на комбинации нескольких сильнодействующих лекарственных препаратов:

• Изониазида;
• Рифампицина:
• Пиразинамид.

В обязательном порядке подбираются антибиотики, которые нейтрализуют патогенную микрофлору, уничтожают бактерии, провоцирующие обильное выделение воспалительного экссудата.

В некоторых случаях наблюдается лекарственная резистентность микобактерий, которая связана с отсутствием терапевтического эффекта от предыдущего курса лечения. Проблема часто появляется, если пациент самостоятельно прервал курс терапии, не соблюдает рекомендации врача. В такой ситуации специалисты используют резервные препараты против туберкулеза:

• Амикацин;
• Циклосерин;
• различные фторхинолоны.

Фтизиатры учитывают, что в кавернах могут накапливаться до 4 популяций микобактерий, каждая из которых по-разному реагирует на представленные лекарственные препараты. Они отличаются высокой метаболической активностью внеклеточно расположенных микобактерий.

При прогрессирующей стадии фиброзно-кавернозного туберкулеза, которая осложнена пневмонией, наблюдается интенсивное размножение возбудителя, высокий уровень интоксикации. При разрыве каверны повышается риск их выхода в бронхи, распространения по организму, что повышает риск некроза, тяжелых осложнений. Это требует длительного и регулярного приема лекарственных препаратов дозы.

При лечении фиброзно-кавернозной форме туберкулеза врачи назначают не менее 4 противотуберкулезных препаратов. Это позволяет завершить терапевтический курс до появления резистентности к лекарствам.

Средняя продолжительность курса медикаментозной и антибактериальной терапии составляет от 4 до 6 месяцев. После получения положительного результата врачи рекомендуют непродолжительный перерыв, назначают повторную химиотерапию.

В некоторых клиниках врачи рекомендуют установку специального резинового клапана (методика искусственного пневмоторакса). Он провоцирует коллапс легкого, при котором закрывается часть небольших каверн.

Размеры клапана подбираются индивидуально, зависят от локализации воспалительного процесса. Методика часто назначается при кровотечениях, позволяет быстро увеличить просвет пораженного бронха.

При установке эндобронхиального клапана удается получить следующие результаты:

• редукция каверн;
• повышается эффективность дальнейшего хирургического вмешательства;
• профилактика тяжелых осложнений;
• улучшается дыхание, устраняется гипоксия.

Методика дает хорошие результаты в 70% случаев, используется одновременно с химиотерапией.

Хирургическое лечение

В сложных ситуациях назначается хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза. Основные методы, которые эффективны при заболевании:

• торакопластика;
• кавернотомия;
• пластика бронха с расширением просвета, резекцией пораженного участка;
• коллапсотерапевтические операции на легком;
• резекция легкого различного объема.

В большинстве случаев эффективным методом хирургического лечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе становится удаление правого или левого легкого, его отдельных сегментов. В ходе операции хирург удаляет участки с плотной соединительной тканью, бронхоэктазами, что предотвращает коллапс.

Противопоказанием может стать поражение печени, почек, необратимые изменения в структуре бронхиального дерева, легочно-сердечная недостаточность. Операция не проводится на стадии обострения.

Ранее прогноз при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в 80% случаев был отрицательным. Внедрение новых схем химиотерапии, установки эндобронхиального клапана повысило эффективность лечения, значительно снизило риск летального исхода.