Туберкулема легкого

Туберкулема легких – одна из распространенных форм протекания туберкулеза. Под этим термином объединяются различные по причине образования объемные казеозно-некротические образования с диаметром более 12 мм, которые отделены от окружающей легочной паренхимы плотной двуслойной капсулой. Другими словами, это инкапсулированная творожистая масса, содержащая микобактерии, продукты распада, отмершие клетки, фрагменты тканей.

Отличительной особенностью туберкулемы от очагового туберкулеза является именно величина участка поражения и наличие капсулы. Если патологический процесс локализован в легочной дольке, поперечный размер которой равен 12 мм, говорят о единичном очаге, но при его выходе за пределы 1-й дольки с признаками грануляционного слоя по кругу и фиброзной оболочки диагностируют туберкулему.

Чаще всего она формируется в 1,2 и 6 сегменте по периферии легкого. При этом преимущественно встречаются единичные туберкулемы. Множественное поражение – редкость, хотя и не исключено. В подобных ситуациях обычно обнаруживается от 2 до 5 образований такого рода.

С каждым годом удельный вес туберкулем в структуре туберкулеза легких увеличивается. Сегодня они обнаруживаются как минимум у 10% больных, а по другим данным – у 18,3%. При этом наблюдается тенденция к формированию лекарственно устойчивых форм, на которые приходится 3,5—8%.

Причины

Причины развития туберкулемы легкого кроются в инволюции, т. е. регрессе, других форм туберкулеза. Поэтому преимущественно она обнаруживается у крепких людей от 20 до 45 лет с высокой сопротивляемостью организма. Таким образом, она становится результатом заражения микобактериями, но в силу высокой естественной сопротивляемости, выраженного противотуберкулезного иммунитета или же грамотно организованного лечения туберкулеза происходит отграничение организмом инфицированных тканей.

Это исключает тотальное поражение легких и организма в целом на данном этапе, но все же создает такую угрозу при ослаблении собственных защитных сил. Поэтому туберкулему нередко называют бомбой замедленного действия или пороховой бочкой, что и обуславливает необходимость грамотного проведения лечения.

Чаще всего ей предшествует очаговая и инфильтративная формы заболевания. В подобных ситуациях при создании благоприятных условий присутствующие в тканях микобактерии активизируются, а очаг увеличивается по периферии. Так же возможно постепенное рассасывание инфильтрата (образующаяся на фоне воспаления жидкость с примесью клеточных элементов, крови), казеозных масс с последующим их окружением грануляционной тканью и в конечном итоге заключением в фиброзную оболочку.

Также туберкулема легкого способна формироваться на фоне обратного развития диссеминированного туберкулеза или первичного комплекса в фазе распада. Реже она образуется вследствие перекрытия просвета дренирующего бронха каверны с последующим загустением его содержимого.

В целом туберкулема легкого рассматривается в качестве благоприятного результата лечения других форм туберкулеза. Но при всех возможных вариантах разрешения болезни она является наименее желанным. Это объясняется тем, что в легочной паренхиме остается очаг инфекции. И хотя они отделены от здоровых тканей фиброзной оболочкой (капсулой), при определенных условиях он способен провоцировать обострение патологического процесса и вызывать развитие быстро прогрессирующих, деструктивных форм туберкулезного поражения.

Виды

Встречается туберкулема правого легкого и левого легкого. Но в каждом случае она может иметь различную структуру и причину возникновения. На основании этого различают:

• Конгломератную – представляет собой следствие слияния отдельных очагов, которые могут быть иметь слоистую или гомогенную структуру.
• Солитарно-слоистую – в структуре обнаруживаются чередование казеоза с коллагеновыми волокнами, из-за чего в ней присутствуют кольцевидные или полукольцевидные элементы. Становится следствием многократного обострения патологического процесса с последующей его стабилизацией, но отличается волнообразным течением с периодическими эпизодами прогрессирования.
• Солитарно-гомогенную – имеют однородную структуру и способны формироваться при разрешении инфильтративного-пневмонического или казеозно-пневмонического процесса.
• Инфильтративно-пневмоническую – формируется на месте образования воспалительного инфильтрата.

Отдельно стоят псевдотуберкулемы, которые по сути являются наполненными кавернами, а не самостоятельными образованиями, заключенными в капсулу.

Истинные туберкулемы еще называют казеомами.

В зависимости от размеров туберкулемы делят на:

• малые – диаметр не превышает 2 см;
• средние – поперечный размер составляет 2—4 см;
• большие – диаметр более 4—6 см.

Крупнее 6 см в диаметре образования такой природы встречаются крайне редко, так как при таких размерах их капсула уже не способна удерживать содержимое внутри. В результате казеозно-некротические массы прорываются в паренхиму или бронх, и на их месте формируется полноценная каверна.

Туберкулема левого легкого и правого встречается практически с одинаковой частотой. Это не оказывает существенного влияния на симптоматику и лечение. Но все образования данного типа отличаются по клиническому течению. Это играет наибольшую роль в планировании стратегии лечения и особенностям проявления. По этому показателю они делятся на:

• стационарные или стабильные (диагностируются у 65%) – размер, структура остаются неизмененными в процессе наблюдения или присутствуют редкие эпизоды обострения без возникновения признаков прогрессирования;
• прогрессирующие (выявляются у 25%) – наблюдается увеличение размера, изменение плотности содержимого, истончение капсулы и перифокальное (вокруг очага) воспаление, что свидетельствует о начале распада;
• регрессирующие (встречаются только у 8—10%) – происходит медленное уменьшение величины вплоть до полного исчезновения (как правило, на фоне противотуберкулезной терапии), что сопровождается отведением содержащихся в туберкулеме казеозных масс через бронхи и последующим заживлением тканей в месте ее существования.

Соответственно, наибольшую опасность составляют прогрессирующие образования. Они выступают одним из главных показаний для хирургического удаления. Но во всех случаях пациентам показано динамическое наблюдение, так как стационарная и даже до недавнего времени регрессирующая туберкулема способна трансформироваться в прогрессирующую и создать риск развития деструктивного туберкулеза.

Заразна ли туберкулема легких и в чем ее опасность

Туберкулема сама по себе не представляет опасности. Угрозу несут ее осложнения. Из вышесказанного очевидно, что туберкулемы склонны к постепенному прогрессированию. В стационарном состоянии они способны находиться в течении нескольких месяцев или нескольких лет. В 81—98% случаев это заканчивается их обострением и последующим распадом. Это уже приводит к фиброзно-кавернозному, диссеминированному туберкулезу, казеозной пневмонии, что и является главным осложнением туберкулемы легких.

С момента начала распада образования больной становится заразным. При нарушении целостности капсулы, его содержимое выступает открытым источником микобактерий, которые по воздухоносным путям способны выводиться наружу. В результате такой пациент способен заразить окружающих.

Симптомы

Клинические проявления патологии довольно незначительны, а в большинстве случаев и вовсе отсутствуют. Практически у половины всех пациентов с подобными образованиями они обнаруживаются абсолютно случайно при проведении плановых обследований или при выполнении рентгена, флюорографии по поводу другого заболевания.

Только иногда наблюдаются следующие симптомы туберкулемы легких:

• ноющие, тянущие боли в груди;
• сухой кашель или с отделением весьма скудной мокроты.

При этом характерные для большинства других форм туберкулеза признаки интоксикации обычно полностью отсутствуют. Они сопутствуют только прогрессирующим туберкулемам. В таких ситуациях возникают:

• повышение температуры тела чаще всего до субфебрильных значений, т. е. до 38 градусов, реже до фебрильных показателей – 38 – 39 градусов (преимущественно наблюдается во 2-й половине дня);
• потливость по ночам;
• вялость, слабость, что отрицательно сказывается на работоспособности;
• ухудшение аппетита;
• расстройства сна.

Все это приводит к ухудшению самочувствия больного. Также при увеличении размера образования наблюдается появление или усиление болей в груди, кашля, возникновение кровохарканья. Иногда наблюдается формирование новых очагов.

Диагностика

Диагностика туберкулемы легких – задача фтизиатра. Именно к нему направляют пациента со случайно обнаруженными образованиями и при наличии характерной клиники. При осмотре больного врач применяет методы пальпации, перкуссии и аускультации.

Для туберкулемы характерно укорочение легочного звука и ослаблении дыхания в области ее проекции. В отдельных случаях обнаруживают сухие или влажные хрипы в четко очерченной зоне, может присутствовать шум трения плевры. Подобное, как правило, является признаком поражения тканей вокруг очага инфекции.

Всем пациентам обязательно назначаются:

• рентгенологическое исследование;
• туберкулиновые пробы;
• лабораторные анализы.

Рентген и КТ

При туберкулеме легких рентген – один из наиболее информативных методов исследования, позволяющий дифференцировать ее от очаговой формы туберкулеза и других заболеваний. В спорных случаях и при планировании хирургического лечения его заменяют более совершенным, но и более дорогостоящим исследованием – компьютерной томографией (КТ).

Типичными рентгенологическими признаками туберкулемы являются:

• интенсивная неоднородная тень круглой или овальной формы с поперечным размером более 12 мм;
• четкая граница между образованием и окружающими тканями;
• перифокальное воспаление (возможно, но обнаруживается не всегда);
• присутствие кальцинатов или признаков фиброза вокруг нее.

Рентгеновские снимки позволяют установить и тип туберкулемы. Но для этого требуется иметь на руках как минимум 2 серии снимков, сделанных с определенным интервалом времени. При регрессе образования наблюдается:

• полное исчезновение или уменьшение размера тени;
• фрагментация, дробление содержимого;
• признаки формирования рубцов, петрификатов.

При прогрессировании патологии на снимках заметно:

• увеличение объема;
• наличие серповидной зоны просветления у края образования, что свидетельствует о разжижении содержимого под действием протеолитических ферментов;
• наличие инфильтрации, свежих очагов поражения в близлежащих тканях.

Туберкулиновые пробы

Пробы с туберкулином дают возможность дифференцировать туберкулему от ряда нетуберкулезных поражений легких. В большинстве ситуаций они положительные, а реакция Манту и вовсе носит гиперергический характер, т. е. в месте введения препарата формируется ярко-выраженная папула с размером более 1,7 см или же происходит резкое увеличение лимфоузлов.

Лабораторные анализы

Исследование крови позволяет выявить обострение патологического процесса, так как только на этом этапе происходят изменения в показателях СОЭ, снижение уровня гемоглобина, увеличение количества моноцитов и отклонения от нормы других показателей.

Также выполняется анализ мокроты и смывов с бронхов на предмет бацилловыделения. При стабильных туберкулемах микобактерии туберкулеза в образцах не выявляют. Но при распаде образования при условии, что оно сформировалось в дренажном бронхе, это возможно и создает угрозу для окружающих. В таком случае, помимо палочек Коха, в мокроте могут присутствовать коралловые эластичные волокна, фрагменты извести, кристаллы холестерина.

Комплексное обследование позволяет точно верифицировать туберкулему в 80—90% случаев. В остальных ситуациях для дифференциации ее от злокачественных и доброкачественных опухолей, паразитарных поражений и других образований проводят диагностическую торакоскопию.

Лечение

В каждом конкретном случае тактика лечения подбирается индивидуально. Образования крупных и средних размеров рассматривают в качестве активной формы туберкулеза. Первоначально в большинстве случаев назначается консервативное лечение туберкулемы легких. Оно заключается в проведении комплексной терапии в течении 2—4 месяцев. В ее состав включают:

• специфические противотуберкулезные средства 1-го и 2-го ряда;
• инъекции лидазы;
• вакцинирование БЦЖ;
• туберкулинотерапию;
• ультразвуковую терапию;
• воздействие переменным магнитным полем.

По истечении 2—4 месяцев проводят контрольное обследование с КТ. На основании полученных результатов фтизиатр определяет эффективность принятых мер и возможность их продолжения или же рекомендует провести хирургическое удаление образования.

Малые туберкулемы, т. е. имеющие диаметр до 2 см, лучше отвечают на консервативную терапию и способны переходить в неактивную форму. Поэтому оперативные вмешательства при них проводятся реже, но они по-прежнему остаются лучшим способом решения проблемы.

Операция при туберкулеме

Операция показана при:

• отсутствии результата после проведенного консервативного лечения, особенно если это сопряжено с бацилловыделением;
• туберкулемах с размером более 4—6 см;
• множественном поражении.

Операция при туберкулеме легкого с диаметром менее 4—6 см так же может выполняться, если она обнаружена у пациента молодого или среднего возраста, и он готов к хирургическому вмешательству.

В неотложном порядке операция проводится при невозможности точно дифференцировать туберкулему от злокачественной опухоли легкого.

Хирургическое лечение стараются выполнять максимально щадящим способом и минимально инвазивным путем. Зачастую достаточно сегментарной резекции. Она является минимально травматичной торакальной операцией на легких, так как подразумевает удаление только 1—2 сегментов, что зависит от локализации туберкулемы. В правом легком насчитывается 10 сегментов, в левом – 9. Поэтому такой объем хирургического вмешательства действительно является одним из наиболее щадящих.

Реже проводят более радикальную операцию – лобэктомию. Она показана при крупных туберкулемах и заключается в удалении одной доли легкого. Это оказывает незначительное влияние на способность пациента переносить физические нагрузки в дальнейшем, но при грамотной реабилитации изменения становятся малозаметными. Сохранение нормальной функции дыхания возможно за счет того, что остается незатронутыми 4 доли легких. Ведь в правом их насчитывается 3, а в левом – 2.

Обе операции осуществляются под интубационным (эндотрахеальным) наркозом, в который пациента вводят после внутривенного наркоза.

После операции обязательно проводится адекватная медикаментозная терапия с назначением противотуберкулезных препаратов. Они подбираются на основании результатов бактериологического исследования содержимого удаленной туберкулемы с определением чувствительности микроорганизмов к различным лекарственным средствам этой группы. Терапия продолжается не менее 6 месяцев, что становится гарантией окончательного выздоровления.

Торакоскопические вмешательства

Во всех случаях преимущество всегда стараются отдавать видеоторакоскопическим методикам (VATS). Они заключаются в выполнении всех необходимых манипуляций с требующейся степенью радикализма с помощью специального эндоскопического оборудования. Оно представляет собой набор инструментов, среди которых основным является полый торакоскоп. Он имеет вид длинной тонкой трубки и оснащен видеокамерой, передающей изображение на монитор перед хирургом. Посредством него в тело пациента вводятся другие необходимые манипуляторы, с помощью которых и выполняется резекция в нужном объеме, накладываются швы и т. д.

Применение видеоторакоскопии позволяет:

• существенно сократить операционную травму и кровопотерю;
• избежать раздвижения ребер;
• облегчить и сократить реабилитационный период;
• создать возможность максимально ранней активизации пациента;
• уменьшить длительность госпитализации и нетрудоспособности;
• получить максимально хороший косметический эффект;
• снизить риск развития послеоперационных осложнений.

При торакоскопической сегментарной резекции или же лобэктомии торакоскоп вводится в тело пациента через точечный прокол в межреберном промежутке. Значительно реже применяют другие виды хирургических доступов. Диаметр прокола составляет до 1—1,5 см. В результате на коже не остается грубых рубцов, а послеоперационное восстановление протекает с минимальным болевым синдромом и ограничениями.

Прогноз

Прогноз при туберкулеме легкого зависит от вида проведенного лечения. При грамотно выполненной операции пациент считается полностью выздоровевшим. Рецидивы случаются менее чем в 5% случаев.

Если же хирургическое лечение по той или иной причине не было проведено, прогноз для жизни и трудоспособности остается благоприятным, но для здоровья – весьма сомнительным. В таких случаях возможно 3 варианта исхода:

• пожизненное сохранение очага инфекции, что требует постоянного наблюдения и регулярных обследований;
• уменьшение величины образования с замещением его соединительной тканью;
• прогрессирование туберкулемы с дальнейшим распадом и развитием агрессивных форм туберкулеза.

Таким образом, сама по себе туберкулема не способна привести к утрате трудоспособности или же смерти. Но она опасна распадом и развитием деструктивного туберкулеза, что уже может привести к подобным последствиям. Поэтому при наличии возможности пациентам проводится операция, что сразу же устраняет подобный риск.