Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является одним из самых часто встречающихся видов злокачественных образований. На его долю приходится около 80-85% выявленных случаев, остальные 15-20% – на мелкоклеточный рак.

Рак легких занимает лидирующее место среди злокачественных новообразований. Каждый год от заболевания умирает примерно столько же людей, сколько в совокупности от раковых процессов в поджелудочной, предстательной, молочной железах, ободочной кишке вместе взятых. По смертности рак легкого занимает первое место как в России, так и в мире.

НМРЛ представляет собой злокачественную эпителиальную опухоль, в которой нет мелкоклеточных компонентов. Средний возраст при постановке диагноза 45-60 лет. Больные зачастую не обращают внимания на негативные симптомы со стороны легочной системы, примерно в 75% случаев заболевание обнаруживают уже на 3, 4-й стадиях. Поэтому в онкопульмонологии проблема ранней диагностики, подбора оптимального плана лечения занимает много внимания.

Чем отличается мелкоклеточный рак легкого от немелкоклеточного

НМРЛ – это один из подтипов рака легкого, который отличается от мелкоклеточного (МРЛ) видом опухолевых клеток и более благоприятным прогнозом. Именно мелкоклеточный рак делает статистику ракового поражения легких такой ужасающей. Это вид онкопатологии имеет крайне агрессивное течение.

Он отличается коротким анамнезом, скрытым, но быстрым течением, ранним появлением метастазов и плохим прогнозом. Наибольший процент заболеваемости также приходится на возрастную группу 40-60 лет. Выделяют несколько видов мелкоклеточного рака, но все они чаще всего имеют неблагоприятный прогноз, даже если заболевание выявлено на ранней стадии.

Причины возникновения

В развитии заболевания главенствующую роль занимает табакокурение, в том числе и пассивное. Около 90% заболевших мужчин и 80% женщин являются курильщиками. Риск развития рака повышается пропорционально стажу курения, чуть меньшее значение имеет количество выкуриваемых сигарет в день.

Особому риску подвержены те, кто начал курить еще в детском, подростковом возрасте, отдающие предпочтение сигаретам без фильтра, дешевым сортам табачных изделий, а также выкуривающие больше 1 пачки в сутки. Пассивное курение, конечно, несет меньше вреда, но его роль в развитии рака легких нельзя недооценивать.

Другие возможные причины:

• Экологическая обстановка. Согласно наблюдениям частота встречаемости рака легких выше в городах, чем в сельской местности, что связано с состоянием окружающей среды. Факторами риска являются: продукты сгорания топлива, промышленные выбросы от различных предприятий – мусороперерабатывающих, химических, нефтеперерабатывающих, металлургических и других.
• Генетическая предрасположенность. У людей больных раком легких прослеживается онкологическая предрасположенность, которая может быть связана с полиморфизмом генов, мутациями в антионкогенах, онкогенах и т.д.
• Влияние вредных производственных факторов. На риск развития рака легких большое влияние оказывают профессиональные вредности. Негативно на легочную ткань влияют лакокрасочные пары, растворители, продукты сгорания угля, радон, мышьяк, асбестовая пыль и другие. В группу риска по развитию рака легких попадают строители, художники, сварщики, кочегары, сотрудники горнодобывающей промышленности.

Разные формы немелкоклеточного рака имеют свои этиологические, гендерные особенности. Например, плоскоклеточная карцинома чаще поражает мужчин и в основном имеет связь с курением.

Аденокарцинома меньше связана с табакокурением, риску ее появления больше подвержены женщины, которые принимают гормоны эстрогены при заместительной гормональной терапии. Риск немелкоклеточного рака легких повышают и ряд легочных заболеваний: туберкулез, бронхиальная астма, пневмокониозы, хроническая обструктивная болезнь легких.

Патогенез

Кроме прямого воздействия различных канцерогенов на дыхательную систему, большую роль в развитии онкологического процесса занимают генетические нарушения. Канцерогенные агенты влияют на генетический аппарат клетки. Они приводят в действие инактивирующие мутации в генах-супрессорах, активирующие мутации в онкогенах.

Значимым фактором развития заболевания, который связан с курением, является полиморфизм генов ферментов метаболизма ксенобиотиков. Учеными изучена связь риска развития НМРЛ с полиморфизмом генов hOGG1, CYP1A1, GSTM1, мутациями EGFR, BRAF и другими. Большую роль в опухолевой трансформации занимает хроническое воспаление из-за продолжительного влияния раздражающих веществ, присоединения инфекции.

Из-за гибели реснитчатых, бокаловидных клеток снижается барьерная функция эпителия. При прямом контакте клеток базального слоя с канцерогенными агентами происходит их повреждение. В данной ситуации идет усиление выработки цитокинов, факторов роста, которые запускают процесс клеточной пролиферации. Нарушается регенерация, отмечается базальноклеточная гиперплазия, метаплазия, а в дальнейшем – дисплазия эпителия.

Типы

С учетом гистологических характеристик есть три типа НКРЛ, которые имеют общие особенности течения, биологического развития и тактику лечения.

Аденокарцинома

Наиболее частый вид, который диагностируют в 50% случаев. Опухоль развивается из железистых клеток, который выстилают поверхность дыхательных путей и продуцируют бронхиальный секрет. Аденокарциному чаще обнаруживают у женщин, некурящих лиц. При постановке диагноза примерно у 20% пациентов имеются отдаленные метастазы, их типичная локализация – кости, головной мозг, надпочечники, печень.

Плоскоклеточный рак

Развивается из плоских клеток эпителия мелких, крупных бронхов. Данный тип злокачественной опухоли встречается в 20-30% случаев, имеет связь с табакокурением, токсичными соединениями, преимущественно обнаруживается у мужчин. В большинстве случаев плоскоклеточный рак развивается в центре легкого, чаще, чем другие злокачественные опухоли, вызывает кашель с кровью, что отмечается уже на ранних стадиях.

Крупноклеточный (недифференцированный)

Данный вид представлен преимущественно нейроэндокринной карциномой. Данный тип опухоли диагностируется реже – примерно в 10% случаев. Имеет тенденцию к быстрому росту, часто обнаруживается на стадии метастазирования, что объясняет сложности в лечении.

Новообразования могут метастазировать через кровеносную, лимфатическую системы.

При гематогенном метастазировании преимущественно поражаются печень, головной мозг, почки, надпочечники, противоположное легкое, кости. Рак метастазирует и по лимфатическим путям бронхиального дерева во внутрилегочные, прикорневые лимфатические узлы, а далее в узлы средостения, надключичные, шейные, лимфоузлы брюшной полости.

Симптомы и признаки

Есть три периода развития рака:

• биологический – период от начала онкологического процесса до возникновения первых рентгенологических признаков;
• доклинический – характерны только рентгенологические и/бронхоскопические проявления рака;
• клинический – сочетание рентгенологических признаков болезни, клинических симптомов.

Одна из опасностей онкологических заболеваний в том, что на ранних этапах они протекают бессимптомно либо проявляются невыраженными признаками, которые могут быть схожи с проявлениями респираторных инфекций. Первые симптомы зачастую даже не связаны с дыхательной системой. У больных отмечаются необъяснимая слабость, снижение аппетита, потеря веса, часто незначительно поднимается температура. По мере прогрессирования заболевания появляются характерные признаки рака легких:

• Кашель – в начале он периодический, сухой, далее постепенно становится постоянным, влажным, усиливается по ночам. Интенсивность кашля зависит от локализации опухоли, степени поражения бронхов. Мокрота слизисто-гнойная, может включать примесь крови.
• Кровохарканье – мокрота становится ржавого оттенка либо имеет вид «малинового желе». Следы крови в мокроте отмечаются практически у половины больных, легочные кровотечения возникают редко. Наличие следов крови в мокроте указывает на распад опухоли.
• Лихорадка – ее появление связано с разложением новообразования, застоем мокроты из-за сужения бронхиального просвета, что приводит к инфицированию.
• Затрудненное дыхание – возникает из-за закрытия бронхиального просвета опухолью, что приводит к нарушению вентиляции, полноценного функционирования легкого. Человеку тяжело дышать, возникает чувство нехватки воздуха.

При увеличении опухоли могут возникать дополнительные симптомы: боль в грудной клетке, охриплость, отечность в области шеи, лица. При немелкоклеточном раке возможно появление паранеопластических синдромов. Плоскоклеточному типу характерны гиперкальциемия, синдром «барабанных палочек». Крупноклеточному раку ‒ гинекомастия, аденокарциноме ‒ черный акантоз, остеоартропатия и другие.

Стадии немелкоклеточного рака легких

Определение стадии заболевание основано на учете размера, локализации рака, распространении на лимфатические узлы, соседние органы.

Стадии:

Первая стадия

Опухоль имеет небольшие размеры, нет метастазирования в лимфатические узлы и прорастания в плевру. На данной стадии выделяют 2 подстадии. При IA размер образования не более 3 см, при IВ – 3-4 см.

Вторая стадия

Имеет две подстадии. IIA – новообразование имеет размеры 4-5 см, метастазов нет. IIВ – размер опухоли более 5 см, отмечается ее распространение в лимфатические узлы.

Третья стадия

Новообразование имеет размеры не более 7 см. При подстадии IIIA происходит поражение плевры, грудной стенки, имеются метастазы в лимфатические узлы. При подстадии IIIВ в онкологический процесс вовлекаются диафрагма, грудина, пищевод, оболочки сердца.

Четвертая стадия

Опухоль имеет большие размеры, отмечается метастазирование в более чем 1 область в другом легком, окружающую ткань, жидкость либо отдаленные части тела через кровь. После попадания частей опухоли в кровеносное русло рак может быть обнаружен в любой части тела, преимущественно в головном мозге, печени, почках, надпочечниках.

Наличие определенной стадии отражается на тактике лечебных действий. В большинстве случаев оперативное вмешательство при III, IV стадиях безуспешно. Опухоль также не удается устранить, если она проросла в жизненно важные органы в грудной клетке, например, сердце.

Диагностика

У пациентов с немелкоклеточным раком, который не проявляется никакими симптомами, заболевание может быть обнаружено на рентгенографии, компьютерной томографии, выполненные по поводу другой патологии, например, сердечной. У многих пациентов рак обнаруживают, когда новообразование увеличилось, оказывает давление на окружающие структуры.

При первичном обращении к пульмонологу, онкологу примерно у трети пациентов есть признаки отдаленных метастазов, системные опухолевые проявления, около 25% имеют локальные симптомы НМРЛ. Сначала врач уточняет жалобы, подробно собирает анамнез, выясняет наличие вредных привычек, профессиональных вредностей, онкологических заболеваний у близких родственников. Проводит физикальный осмотр, пальпацию, перкуссию. Данные методы не позволяют поставить точный диагноз, но они дают базовую информацию о состоянии пациента.

На следующем этапе больному назначают ряд исследований:

• Рентгенография, компьютерная томография органов грудной клетки. С их помощью обнаруживаются новообразование, признаки гиповентиляции, ателектаза. Наибольшей информативностью обладает КТ, которая выявляет начальные стадии развития опухоли при ее размерах менее 3 см.
• Фибробронхоскопия – обязательный метод диагностики, который позволяет визуализировать гортань, трахею, бронхи, новообразование при ее центральной локализации. С помощью исследования можно судить о распространенности опухоли, взять диагностический материал: мазки-отпечатки, биоптаты, бронхиальные смывы.
• Видеоторакоскопия, торакотомия – показаны больным с периферическим шаровидным образованием в легочной ткани, когда другие методы исследования не позволяют верифицировать патологический процесс, а риск рака очень высок.
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография) – исследование необходимо при подозрении на метастазы по данным результатов МРТ, КТ в ситуациях, когда их подтверждение может принципиально изменить тактику лечения.
• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных областей с целью обнаружения метастазов.

Для поиска отдаленных метастазов могут быть назначены: МРТ головного мозга, остеосцинтиграфия, КТ брюшной полости. Больному показаны развернутые биохимические анализы крови, исследование свертывающей системы, кальция в крови и другие показатели. Важным методом в постановке диагнозе являются анализ мокроты, цитология плеврального пунктата, определение онкомаркеров. Для обнаружения активирующих мутаций показано молекулярно-генетическое исследование.

Многие проявления НКРЛ неспецифичны, то есть могут сопровождать и другие неопухолевые патологии. Поэтому при диагностике необходимо исключить пневмокониозы, плевриты, туберкулез легких, пневмонию, абсцессы, кисты и другие.

Лечение немелкоклеточного рака легкого

Противоопухолевое лечение включает оперативное лечение (ведущий метод), лучевую терапию, химиотерапию, таргетную, иммунотерапию. Для повышения эффективности методики комбинируют.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – главный метод лечения, но его, к сожалению, можно провести не всем пациентам, что связано с поздним выявлением заболевания. Объем хирургического вмешательства может быть различным. Стандартными операциями при немелкоклеточном раке являются:

• лобэктомия – типичная резекция, которая подразумевает удаление доли легкого в анатомических границах. С учетом локализации опухоли она может быть правосторонняя: верхняя, средняя, нижняя и левосторонняя: верхняя, нижняя;
• билобэктомия – разновидность предыдущей резекции, новключает удаление двух анатомических долей легкого;
• пневмонэктомия – полное удаление легкого.

Обязательным этапом хирургического вмешательства является удаление региональных лимфатических узлов, расположенной рядом клетчатки. Резекция доли может быть дополнена удалением трахеи, пищевода, диафрагмы.

Операция при раке легкого может быть радикальной и паллиативной. В первом случае проводят удаление первичного очага, региональных узлов, во втором оперативное вмешательство направлено на поддержание состояния больного.

Химиотерапия

Представляет собой курс процедур, в ходе которых больному вводят противоопухолевые препараты, которые способны разрушать опухолевые клетки. Выбор средства, дозировка, необходимое количество процедур, периодичность повторения лечения определяет врач-химиотерапевт на основании стандартизированных протоколов. Виды химиотерапии:

• лечебная – показана для уничтожения, уменьшения новообразования, остановки ее роста;
• адъювантная – применяют для снижения риска рецидива заболевания;
• неоадъювантная – показана перед оперативным вмешательством для уменьшения объема образования.

Химиотерапия позволяет повысить безрецидивную выживаемость после радикального хирургического вмешательства, а также увеличить резектабельность (возможность проведения операции) у больных с прогрессирующими стадиями болезни. При немелкоклеточном раке легких проводят внутривенное введение платиносодержащих химиопрепаратов в различных сочетаниях, дополнительно может быть проведена внутриплевральная химиотерапия.

Лучевая терапия

Метод основан на использовании ионизирующего излучения, которым воздействуют на первичную опухоль, региональные лимфатические узлы, изолированные метастазы. Лучевую терапию применяют как самостоятельный вид терапии либо в комбинации с другими методами лечения в качестве радикальной, нео-, адъювантной, профилактической и паллиативной терапии.

Есть несколько способов проведения лучевой терапии, наиболее распространенный – наружный дистанционный, который представляет собой излучение, исходящее из аппарата вне тела. Радиотерапия не может быть использована при распространенном раке. Луч излучения уничтожает раковые клетки, которые встречаются на его пути, но минус в том, что поражаются и здоровые, по этой причине лучевую терапию нельзя использовать для лечения больших участков.

Таргетная терапия

Лечение направлено на специфические гены, белки, которые способствуют росту, развитию, выживанию новообразования. Данный тип терапии блокирует рост и распространение раковых клеток, предотвращая повреждение здоровых. Не все образования имеют одинаковые мишени, чтобы подобрать эффективное лечение, специалисты предварительно назначают анализ на определение белков, генов опухоли.

Иммунотерапия

Предназначена для повышения естественной защиты от ракового процесса. С этой целью врачи используют вещества, вырабатываемые организмом либо произведенные в лаборатории, чтобы улучшить, восстановить работу иммунной системы. Для многих пациентов с поздней стадией рака, которым не может быть проведена таргетная терапия, используют иммунотерапию в сочетании с химиотерапией как предпочтительное первичное лечение.

Симптоматическая терапия

Показана на всех этапах лечения, чтобы облегчить состояние больного – купировать симптомы рака. Симптоматическая терапия может включать плевроцентез при раковом плеврите, назначение обезболивающих препаратов при болевом синдроме. А также гемостастатическое лечение при легочном кровотечении, назначение антибиотиков при присоединении инфекции и т.д.

Выживаемость при немелкоклеточном раке легкого

Лучшие результаты лечения отмечаются у пациентов с небольшой первичной опухолью без метастазов. Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, на которой был обнаружен рак, и как быстро было начато лечение. К, сожалению, чаще всего новообразование выявляют на поздней стадии, когда оно уже неоперабельно, а эффект от проводимой терапии заметно снижается.

Лечение больных НМРЛ на ранней стадии позволяет добиться пятилетней выживаемости свыше 60%. При диагностике заболевания на поздних этапах развития данный показатель резко снижается, так, на 4-й стадии он составляет около 5%. Для снижения риска развития немелкоклеточного рака легких необходимо исключить главные факторы риска: контакт с потенциальными канцерогенами, табакокурение. С профилактической целью необходимо ежегодно проходить флюорографическое обследование. При появлении первых подозрительных симптомов сразу обратиться к врачу.