Эхинококк на рентгене лёгких

Что такое эхинококкоз лёгкого и почему рентген — первый шаг к диагнозу

Эхинококкоз лёгкого — паразитарное заболевание, при котором в лёгочной ткани формируется киста, образованная личинкой ленточного червя Echinococcus granulosus. Киста медленно растёт на протяжении нескольких лет, нередко достигая 10–15 см в диаметре. На ранних стадиях пациент не предъявляет жалоб, и патология обнаруживается случайно — при профилактическом рентгенологическом обследовании.

Рентгенография органов грудной клетки остаётся первым и обязательным методом диагностики при подозрении на объёмное образование лёгкого. Именно рентгеновский снимок позволяет предположить природу тени, оценить её форму и контуры, определить отношение к окружающим структурам и назначить прицельное дообследование. Пропустить эхинококковую кисту на рентгенограмме опытному рентгенологу сложно: её внешние признаки достаточно характерны. Однако правильно интерпретировать изменения в контексте клинической картины и назначить адекватное лечение — задача торакального хирурга или фтизиопульмонолога с профильным опытом.

По данным ВОЗ, эхинококкоз ежегодно выявляется у 2–3 миллионов человек по всему миру. В России заболевание регистрируется преимущественно в Поволжье, Сибири, на Северном Кавказе и Дальнем Востоке — в регионах с развитым животноводством. Лёгкие поражаются в 20–30% всех случаев гидатидного эхинококкоза, уступая по частоте только печени.

Как паразит попадает в лёгкое: жизненный цикл и механизм поражения

Возбудитель гидатидного эхинококкоза — Echinococcus granulosus — небольшой ленточный червь длиной 3–6 мм. Окончательным хозяином служат плотоядные животные, прежде всего собаки и волки. Промежуточным хозяином, в организме которого и формируется киста, становятся овцы, крупный рогатый скот и человек.

Заражение человека происходит алиментарным путём: яйца паразита попадают в пищеварительный тракт с загрязнёнными продуктами, водой или при контакте с шерстью инфицированных животных. В кишечнике из яйца выходит онкосфера — личиночная форма, которая через стенку кишки проникает в воротную вену. Большинство онкосфер задерживается в печени, однако часть преодолевает печёночный барьер, попадает в правые отделы сердца и через лёгочную артерию оседает в лёгочной ткани.

После оседания онкосфера начинает формировать гидатидную кисту. Киста имеет двухслойное строение: наружную фиброзную оболочку (перицисту), образованную тканями хозяина, и внутреннюю паразитарную оболочку — хитиновую и зародышевую. Внутри кисты находится прозрачная жидкость с протосколексами — зародышами будущих особей паразита. Рост кисты медленный: за год она увеличивается в диаметре приблизительно на 1–3 см, поэтому с момента заражения до появления симптомов нередко проходит 5–20 лет.

Классическая рентгенологическая картина: что видит врач на снимке 

Рентгенологическая картина эхинококковой кисты лёгкого зависит от её стадии — неосложнённой, осложнённой или кальцинированной. Знание типичных признаков позволяет предположить диагноз уже при первичном просмотре снимка.

Форма, контуры и размеры тени

Неосложнённая эхинококковая киста лёгкого выглядит на рентгенограмме как округлая или овальная однородная тень с чёткими ровными контурами. Интенсивность тени высокая, структура гомогенная. Размеры варьируют от 2–3 до 15–20 см, иногда киста занимает целую долю. Располагается чаще в нижних и средних отделах лёгкого, нередко субплеврально. При дыхательных движениях форма кисты слегка меняется — симптом Эскудеро–Немилова: мягкая паразитарная киста деформируется при вдохе и принимает исходную форму при выдохе.

Симптом «серпа» — признак пневмоцисты

Первым рентгенологическим признаком начинающегося осложнения считается симптом «серпа», или симптом пневмоцисты. Он возникает, когда между хитиновой оболочкой кисты и фиброзной перицистой проникает воздух через образующийся микродефект. На рентгенограмме над верхним полюсом тени появляется серповидное просветление. Симптом выявляется на обзорной рентгенограмме в прямой проекции и особенно хорошо прослеживается при рентгеноскопии в положении лёжа.

Симптом «волнистости» и «двойного контура»

По мере дальнейшего проникновения воздуха между оболочками хитиновая мембрана отслаивается от перицисты, деформируется и приобретает волнистый вид. На рентгенограмме контур тени становится неровным, «волнистым», а при выраженном отслоении оболочек визуализируется двойной контур кисты. Этот признак свидетельствует о нарушении целостности кисты и требует незамедлительного хирургического вмешательства, поскольку риск разрыва с выходом содержимого кисты становится высоким.

Симптом «водяной лилии» при вскрытии кисты в бронх

Прорыв кисты в просвет бронха — наиболее частое осложнение эхинококкоза лёгкого. При этом часть содержимого кисты откашливается, а в образовавшуюся полость поступает воздух. На рентгенограмме выявляется патогномоничный признак — симптом «водяной лилии», или «плавающей мембраны»: на фоне воздушной полости с горизонтальным уровнем жидкости видны извитые ленты отслоившейся хитиновой оболочки, напоминающие листья водяного растения. Этот рентгенологический симптом однозначно указывает на эхинококковое происхождение кисты.

Рентгенологические стадии эхинококкоза: от неосложнённой кисты до обызвествления

Рентгенологи и торакальные хирурги используют стадийную классификацию, которая отражает эволюцию кисты и определяет тактику лечения.

Стадия	Рентгенологическая картина	Клинические особенности
I — неосложнённая киста	Округлая гомогенная тень с чёткими контурами	Бессимптомное течение, случайная находка
II — начало осложнения	Симптом «серпа», двойной контур	Умеренный кашель, дискомфорт в груди
III — прорыв в бронх	Симптом «водяной лилии», горизонтальный уровень жидкости	Кашель с выделением прозрачной жидкости, кровохарканье
IV — нагноение	Неоднородная тень, утолщение стенок, инфильтрация вокруг	Лихорадка, гнойная мокрота, интоксикация
V — обызвествление	Частичная или полная кальцинация стенок кисты	Хроническое течение, нередко бессимптомное

Неосложнённая киста обнаруживается чаще всего при профилактической флюорографии. Пациент не предъявляет жалоб или отмечает лишь незначительный дискомфорт в грудной клетке. Именно на этой стадии хирургическое лечение наиболее эффективно, а риск интраоперационных осложнений минимален.

Нагноение кисты развивается при вторичном инфицировании её содержимого. Рентгенологически нагноившаяся киста теряет чёткость контуров, вокруг неё появляется зона перифокальной инфильтрации. Клинически нагноение проявляется высокой лихорадкой, ознобом, продуктивным кашлем с гнойной мокротой — картиной, напоминающей абсцесс лёгкого.

Прорыв кисты в бронх сопровождается внезапным приступом сильного кашля с обильным отхождением прозрачной солоноватой жидкости, иногда с примесью крови и беловатых фрагментов хитиновой оболочки. Одновременно могут возникать анафилактические реакции — от крапивницы до анафилактического шока — из-за контакта организма с антигенами паразита.

Обызвествление — конечная стадия, при которой паразит погибает, а стенки кисты пропитываются солями кальция. На рентгенограмме выявляется плотная тень с кальцинированными стенками. Полностью обызвествлённая «мёртвая» киста не требует активного лечения, однако требует динамического наблюдения.

КТ и МРТ: когда рентгена недостаточно

Компьютерная томография грудной клетки назначается во всех случаях, когда обзорная рентгенограмма не позволяет однозначно интерпретировать характер тени или когда необходима точная топографическая характеристика кисты перед операцией. КТ превосходит рентгенографию по информативности: она выявляет кисты диаметром менее 1 см, позволяет оценить состояние обеих оболочек, обнаружить дочерние кисты, уточнить отношение кисты к сосудам, бронхам и плевре.

КТ-признаки эхинококковой кисты лёгкого включают: однородное жидкостное содержимое с плотностью 0–20 единиц Хаунсфилда, чёткую фиброзную капсулу, отсутствие солидного компонента в неосложнённой кисте и наличие дочерних кист в виде включений с собственными стенками. Симптом «двойной стенки» на КТ визуализируется значительно лучше, чем на обычной рентгенограмме.

МРТ в диагностике эхинококкоза лёгкого применяется реже — главным образом при необходимости оценить распространённость процесса на структуры средостения или диафрагму. МРТ обеспечивает превосходный мягкотканный контраст и позволяет детально охарактеризовать содержимое кисты, однако уступает КТ в доступности и длительности исследования.

Ультразвуковое исследование используется преимущественно для диагностики эхинококкоза печени, при лёгочном поражении его ценность ограничена воздушностью лёгочной ткани. Тем не менее УЗИ информативно при субплеврально расположенных кистах и позволяет контролировать их состояние в динамике.

Дифференциальная диагностика: с чем можно перепутать эхинококковую кисту

Эхинококковая киста лёгкого имеет характерную рентгенологическую картину, однако ряд других заболеваний может создавать схожие теневые изменения. Точная дифференциальная диагностика определяет лечебную тактику и нередко требует комплексного обследования.

Туберкулёма — округлое образование с чёткими контурами, однако в отличие от эхинококковой кисты она гетерогенна, часто содержит кальцинаты в своей структуре и окружена «дорожкой» к корню. Туберкулёма располагается преимущественно в верхних долях, характерна для пациентов с туберкулёзным анамнезом. Реакция на диаскин-тест и IGRA-тесты при туберкулёме, как правило, положительна.

Периферический рак лёгкого при небольших размерах может имитировать кисту, однако имеет бугристые, нечёткие контуры, нередко выявляется «лучистость» по краю тени («corona radiata»). Рак лёгкого накапливает контрастное вещество при КТ с контрастированием, тогда как содержимое эхинококковой кисты остаётся гиподенсным.

Солитарная киста лёгкого (бронхогенная, посттравматическая) рентгенологически неотличима от неосложнённой эхинококковой кисты. Ключевую роль в дифференциации играют серологические тесты на эхинококкоз и эпидемиологический анамнез.

Абсцесс лёгкого в стадии дренирования даёт картину полости с горизонтальным уровнем жидкости. Клинически абсцесс сопровождается высокой лихорадкой, обильной гнойной мокротой и выраженной интоксикацией с первых дней, тогда как при прорыве эхинококковой кисты в бронх мокрота прозрачная и обильная.

Нейрогенные опухоли средостения при больших размерах могут смещаться в лёгочную паренхиму и создавать картину, схожую с кистой. КТ с контрастированием позволяет чётко разграничить эти состояния.

Симптомы и клиническая картина: что чувствует пациент

Клиническая картина эхинококкоза лёгкого определяется стадией заболевания, размером кисты и наличием осложнений. Многолетнее бессимптомное течение — характерная черта неосложнённого эхинококкоза.

До осложнений пациент может не предъявлять жалоб на протяжении нескольких лет. При больших кистах появляется ощущение давления в грудной клетке, тупые боли в соответствующей половине груди, непродуктивный кашель. При кистах, расположенных в нижних долях вблизи диафрагмы, пациенты нередко жалуются на боль в правом подреберье, симулируя патологию печени или желчевыводящих путей.

При прорыве кисты в бронх клиника развивается остро. Внезапный приступ мучительного кашля сопровождается выделением большого количества прозрачной солоноватой жидкости, иногда с беловатыми «плёнками» — фрагментами хитиновой оболочки. Одновременно могут возникать крапивница, кожный зуд, отёк Квинке и в редких тяжёлых случаях — анафилактический шок, обусловленный массивным поступлением паразитарных антигенов в кровоток. После откашливания содержимого кисты кашель уменьшается, однако состояние остаётся нестабильным из-за риска аспирации жидкости в интактные отделы лёгкого и развития аспирационной пневмонии.

При нагноении кисты симптоматика напоминает острый гнойный процесс: лихорадка до 39–40°C, ознобы, продуктивный кашель с гнойной мокротой, одышка, выраженная интоксикация. Без своевременного хирургического лечения нагноившаяся киста может прорваться в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры.

Лабораторная диагностика: серология и анализы крови

Лабораторная диагностика эхинококкоза включает иммунологические тесты и общеклинические анализы крови. Они не заменяют рентгенологическое исследование, но существенно повышают достоверность диагноза.

Общий анализ крови при эхинококкозе нередко обнаруживает эозинофилию — повышение уровня эозинофилов выше 5% от общего числа лейкоцитов. Эозинофилия характерна для активного паразитарного процесса, однако не является специфическим признаком именно эхинококкоза. При нагноении кисты на первый план выходит нейтрофильный лейкоцитоз с ускоренным СОЭ.

Серологические тесты — основа лабораторной диагностики паразитоза. В клинической практике используются несколько методов:

• ELISA (иммуноферментный анализ) — наиболее чувствительный метод, выявляет специфические антитела к антигенам Echinococcus granulosus. Чувствительность составляет 80–95% при лёгочной локализации кисты.
• РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) — применяется как скрининговый тест, отличается высокой специфичностью.
• Иммуноблот — уточняющий метод для подтверждения положительного результата ELISA, позволяет дифференцировать эхинококкоз от альвеококкоза.

Следует учитывать, что серологические тесты могут давать ложноотрицательный результат при небольших неосложнённых кистах с интактными оболочками, поскольку паразитарные антигены в таком случае практически не проникают в кровоток. Отрицательный серологический результат не исключает эхинококкоз — диагноз устанавливается на основании совокупности клинических, рентгенологических и лабораторных данных.

Пункционная биопсия эхинококковой кисты лёгкого противопоказана: её выполнение чревато анафилактическим шоком и диссеминацией паразита с формированием новых очагов поражения.

Лечение эхинококкоза лёгкого: операция как основной метод

Хирургическое лечение является единственным радикальным методом устранения эхинококковой кисты лёгкого. Консервативная терапия противогельминтными препаратами (альбендазол) используется в качестве вспомогательного метода — до и после операции — но не заменяет её.

Показания к операции

Оперативное вмешательство показано во всех случаях верифицированного эхинококкоза лёгкого с жизнеспособной кистой. Откладывать операцию опасно: по мере роста кисты увеличивается риск разрыва, нагноения и анафилактических реакций. Единственным исключением может быть полностью обызвествлённая «мёртвая» киста без признаков активности — такие пациенты находятся под динамическим наблюдением.

Объём хирургического вмешательства

Хирургическая тактика определяется размером кисты, её локализацией, состоянием окружающей лёгочной ткани и наличием осложнений. Торакальная хирургия придерживается принципа максимально возможного сохранения функционирующей паренхимы.

Эхинококкэктомия — удаление паразитарной кисты с сохранением лёгочной ткани — выполняется при неосложнённых кистах. Хирург вскрывает фиброзную капсулу, аспирирует содержимое кисты, обрабатывает полость антипаразитарными растворами (гипертоническим раствором хлорида натрия), после чего удаляет хитиновую оболочку. Остаточная полость ушивается или тампонируется прилежащей лёгочной тканью.

Резекция лёгкого в объёме сегментэктомии или лобэктомии выполняется при нагноившихся или рецидивных кистах, при полном разрушении паренхимы в зоне поражения, а также при наличии злокачественного процесса. В клинике профессора Гиллера более 80% операций выполняются торакоскопически: малоинвазивный доступ сокращает длительность пребывания в стационаре и ускоряет восстановление пациента.

Роль антипаразитарной терапии

Альбендазол назначается курсами по 28 дней с перерывами за 2–4 недели до операции и продолжается 3–6 месяцев после неё. Предоперационная терапия снижает жизнеспособность паразита и уменьшает риск обсеменения при интраоперационном вскрытии кисты. Послеоперационный курс предотвращает рецидив при случайном попадании паразитарного материала в плевральную полость.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и радикальном хирургическом лечении прогноз при эхинококкозе лёгкого благоприятный. Послеоперационная летальность в специализированных торакальных центрах не превышает 0,5–1%. Рецидив заболевания развивается в 2–5% случаев — как правило, при неполном удалении паразитарного материала во время операции или при множественном поражении других органов, прежде всего печени.

Профилактика эхинококкоза включает соблюдение правил гигиены при контакте с животными, регулярную дегельминтизацию домашних собак, термическую обработку мяса и тщательное мытьё овощей и фруктов. В эндемичных регионах рекомендуется ежегодное ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения печёночной формы эхинококкоза, которая нередко сочетается с лёгочным поражением.