Эмпиема плевры при туберкулёзе: тактика лечения

Туберкулёзная эмпиема плевры представляет собой гнойно-туберкулёзное воспаление плевры, при котором в плевральной полости накапливается инфицированное содержимое. Процесс может быть ограниченным или распространяться на значительную часть плевральной полости.

Основное отличие туберкулёзной эмпиемы от обычной бактериальной формы заключается в причине заболевания. Воспаление связано с микобактериями туберкулёза, поэтому одного удаления гноя недостаточно. Лечение обязательно включает полноценную противотуберкулёзную терапию, дренирование плевральной полости, а при хроническом течении — хирургическое вмешательство.

Заболевание нередко развивается постепенно. Пациента беспокоят слабость, повышение температуры, боль в грудной клетке, кашель и одышка. При длительном течении вокруг гнойного очага образуется плотная фиброзная капсула, которая ограничивает подвижность лёгкого и мешает ему полноценно расправляться.

Тактика лечения зависит от стадии заболевания, объёма поражения, состояния лёгкого, наличия бронхоплеврального свища и чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам.

Что такое туберкулёзная эмпиема плевры

Плевра состоит из двух листков. Один покрывает поверхность лёгкого, второй выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Между ними находится плевральная полость с небольшим количеством жидкости, которая обеспечивает свободное движение лёгкого во время дыхания.

При эмпиеме в плевральной полости развивается гнойное воспаление. Внутри накапливается экссудат, содержащий воспалительные клетки, разрушенные ткани и возбудителей инфекции. При туберкулёзной форме причиной воспаления становится Mycobacterium tuberculosis.

Гной может образоваться при распространённом туберкулёзном поражении лёгких, казеозной пневмонии, множественных кавернах или разрушении очага, расположенного рядом с плеврой. Если такой очаг прорывается, казеозные массы и микобактерии попадают в плевральную полость.

В результате образуется стойкий источник инфекции. Давление жидкости мешает лёгкому расправляться, а длительное воспаление приводит к утолщению плевры и формированию плотных фиброзных тканей.

Причины развития заболевания

Основным механизмом развития туберкулёзной эмпиемы считается прободение субплевральной каверны или казеозного очага в плевральную полость. Через образовавшийся дефект внутрь поступают инфицированные массы, после чего начинается гнойное воспаление.

Эмпиема также может возникнуть как осложнение туберкулёзного плеврита. Сначала в полости накапливается воспалительная жидкость, затем присоединяется гнойный процесс. Постепенно появляются фибриновые наложения и перемычки, которые разделяют плевральную полость на отдельные участки.

Другой возможной причиной становится бронхоплевральный свищ — патологическое сообщение между бронхом и плевральной полостью. Через свищ воздух и инфицированное содержимое постоянно поступают в плевру, поддерживая воспаление и препятствуя заживлению.

Туберкулёзная эмпиема может развиться и после операции на лёгком. В частности, такое осложнение встречается после пневмонэктомии, если остаточная плевральная полость инфицируется микобактериями или другой бактериальной флорой.

Как развивается хроническая эмпиема

На начальной стадии гнойное содержимое может свободно распределяться в плевральной полости. В этот период своевременное дренирование позволяет удалить жидкость, уменьшить интоксикацию и создать условия для расправления лёгкого.

По мере развития воспаления на поверхности плевры откладывается фибрин. Образуются перегородки, спайки и отдельные ограниченные полости, заполненные гноем. Обычный дренаж не всегда может обеспечить полноценное удаление содержимого из всех участков.

При длительном течении плевральные листки значительно утолщаются. Вокруг лёгкого формируется плотная фиброзная оболочка, которую иногда называют плевральной швартой или капсулой. Она фиксирует лёгкое в сжатом состоянии и механически не позволяет ему расправиться.

Даже после удаления жидкости дыхательная функция в такой ситуации полностью не восстанавливается. Для освобождения лёгкого может потребоваться удаление поражённой плевры и фиброзных наложений.

Симптомы туберкулёзной эмпиемы

Клиническая картина зависит от объёма гнойного содержимого, активности туберкулёзного процесса, состояния лёгочной ткани и наличия бронхоплеврального свища.

Заболевание может начинаться остро, но чаще симптомы нарастают постепенно. Пациенты нередко связывают ухудшение самочувствия с основным заболеванием и обращаются за помощью уже при выраженных изменениях.

К основным проявлениям относятся:

• длительная слабость и повышенная утомляемость;
• снижение аппетита и потеря веса;
• повышение температуры;
• потливость, особенно в ночное время;
• боль или тяжесть в грудной клетке;
• одышка при физической нагрузке или в покое;
• сухой кашель либо кашель с небольшим количеством мокроты.

Боль обычно возникает на стороне поражения и усиливается при глубоком вдохе, кашле или движении. Одышка связана с тем, что скопившаяся жидкость сдавливает лёгкое и уменьшает объём функционирующей лёгочной ткани.

При хронической эмпиеме температура может оставаться невысокой. При этом сохраняются слабость, снижение массы тела и постепенное ухудшение дыхания. Грудная клетка на стороне поражения становится менее подвижной, а лёгкое утрачивает способность полноценно участвовать в дыхании.

При появлении высокой температуры, резком усилении боли, нарастании одышки или быстром ухудшении состояния пациенту требуется срочная медицинская помощь.

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра пациента и оценки клинических симптомов. Врач уточняет длительность заболевания, ранее проведённое лечение, наличие туберкулёза лёгких и перенесённых операций.

Основными инструментальными методами являются рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки.

Рентгенография позволяет обнаружить затемнение, соответствующее скоплению жидкости, уменьшение объёма поражённого лёгкого и возможное смещение органов средостения. Однако рентгеновского снимка не всегда достаточно для оценки структуры плевральной полости.

КТ грудной клетки помогает определить:

• объём и точное расположение гнойной полости;
• наличие отдельных осумкованных участков;
• толщину плевральных листков;
• степень сдавления лёгкого;
• состояние лёгочной ткани;
• наличие каверн и казеозных очагов;
• признаки бронхоплеврального свища;
• выраженность фиброзных изменений;
• наличие кальцинатов в плевре.

Ультразвуковое исследование используют для оценки количества и структуры жидкости. Под контролем УЗИ врач может выбрать безопасную точку для выполнения пункции или установки дренажа.

Исследование плевральной жидкости

Для подтверждения диагноза выполняют плевральную пункцию. Во время процедуры получают содержимое плевральной полости и направляют его на лабораторное исследование.

Плевральную жидкость исследуют на наличие микобактерий туберкулёза. Проводят микроскопию, посев на питательные среды и молекулярно-генетические тесты, включая ПЦР. При обнаружении возбудителя определяют его чувствительность к противотуберкулёзным препаратам.

Также оценивают внешний вид жидкости, содержание белка, уровень лактатдегидрогеназы, клеточный состав и другие лабораторные показатели. Гнойный характер содержимого подтверждает наличие эмпиемы.

Дополнительно исследуют мокроту, если пациент её выделяет. Анализы крови помогают оценить выраженность воспаления, уровень гемоглобина, белковый обмен и общее состояние организма.

Результаты обследования необходимы не только для подтверждения диагноза. Они позволяют определить стадию заболевания и выбрать между дренированием, торакоскопической санацией и более объёмным хирургическим вмешательством.

Лечение туберкулёзной эмпиемы

Лечение всегда проводится комплексно. Необходимо одновременно подавить активность микобактерий, удалить гнойное содержимое, устранить остаточную полость и создать условия для расправления лёгкого.

Тактика определяется совместно фтизиатром и торакальным хирургом. Учитываются продолжительность заболевания, объём поражения, результаты КТ, наличие свища и чувствительность возбудителя к препаратам.

Противотуберкулёзная терапия

Пациенту назначают комбинацию противотуберкулёзных препаратов. Схема подбирается индивидуально в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий, ранее проведённого лечения и распространённости процесса.

Препараты принимают длительно, в том числе до и после хирургического вмешательства. Прерывание курса или самостоятельное изменение схемы снижает эффективность лечения и увеличивает риск формирования лекарственной устойчивости.

Если одновременно с туберкулёзной инфекцией обнаруживается неспецифическая бактериальная флора, врач может дополнительно назначить антибактериальную терапию с учётом результатов посева.

Дренирование плевральной полости

На ранней стадии заболевания проводят активное дренирование. В плевральную полость устанавливают катетер или дренаж, через который удаляется гнойное содержимое.

Дренирование позволяет:

• уменьшить давление на лёгкое;
• снизить выраженность интоксикации;
• контролировать количество и характер отделяемого;
• проводить санацию плевральной полости;
• создать условия для расправления лёгкого.

В раннем периоде сочетания дренирования и противотуберкулёзной терапии иногда достаточно для прекращения гнойного процесса.

Если полость разделена перегородками на несколько изолированных участков, установка одного дренажа может оказаться недостаточной. В таком случае рассматривают дополнительные методы санации.

Торакоскопическая санация

При наличии плотных фибриновых наложений, перегородок и осумкованных скоплений гноя может выполняться видеоторакоскопическая санация плевральной полости.

Через небольшие разрезы хирург вводит видеокамеру и инструменты, осматривает плевральную полость, удаляет гной, разрушает внутренние перемычки и устанавливает дренажи.

Такое вмешательство позволяет очистить труднодоступные участки и оценить состояние плевры и лёгкого. Возможность применения малоинвазивного метода зависит от стадии заболевания и выраженности фиброзных изменений.

Плеврэктомия с декортикацией лёгкого

При хронической эмпиеме обычное дренирование часто перестаёт быть эффективным. Причиной становится плотная фиброзная оболочка, которая окружает лёгкое и не позволяет ему расправляться.

В такой ситуации выполняют плеврэктомию с декортикацией лёгкого. Во время операции хирург удаляет утолщённую поражённую плевру, гнойные наложения и плотные фиброзные ткани с поверхности лёгкого.

После освобождения от капсулы лёгкое получает возможность расправиться и снова участвовать в дыхании. Одновременно удаляется хронический источник инфекции.

Операцию проводят торакоскопически или через торакотомию. Выбор доступа зависит от распространённости процесса, плотности сращений, состояния лёгочной ткани и ранее выполненных операций.

После вмешательства пациент продолжает принимать противотуберкулёзные препараты. Врачи контролируют состояние плевральной полости, работу дренажей, дыхательную функцию и процесс заживления.

Когда требуется операция

Хирургическое лечение рассматривают, если гнойная полость сохраняется несмотря на противотуберкулёзную терапию и дренирование.

Основными показаниями могут стать:

• переход эмпиемы в хроническую форму;
• образование плотной фиброзной капсулы;
• невозможность полного расправления лёгкого;
• наличие бронхоплеврального свища;
• сохранение осумкованных гнойных полостей;
• постоянное выделение гноя по дренажу;
• выраженная интоксикация;
• прогрессирование дыхательной недостаточности.

Решение об операции принимается индивидуально. Перед вмешательством оценивают функцию второго лёгкого, состояние сердечно-сосудистой системы, активность инфекции и способность пациента перенести операцию.

Восстановление после лечения

После дренирования или хирургического вмешательства пациент продолжает противотуберкулёзную терапию. Продолжительность курса определяет фтизиатр с учётом чувствительности возбудителя и результатов контрольных исследований.

В период восстановления контролируют температуру, показатели крови, объём отделяемого по дренажам и состояние лёгкого по данным рентгенографии или КТ.

По мере стабилизации состояния назначают дыхательную гимнастику и постепенное расширение физической активности. Реабилитация помогает улучшить вентиляцию лёгких, восстановить подвижность грудной клетки и снизить риск послеоперационных осложнений.

Скорость восстановления зависит от объёма поражения, длительности заболевания, состояния лёгочной ткани и наличия сопутствующих заболеваний.

Прогноз

Прогноз при туберкулёзной эмпиеме зависит от своевременности лечения, стадии заболевания и чувствительности микобактерий к препаратам.

При раннем выявлении сочетание противотуберкулёзной терапии и полноценного дренирования может остановить воспалительный процесс и предотвратить образование плотной фиброзной капсулы.

При хронической эмпиеме лечение становится более сложным и продолжительным. Однако удаление поражённой плевры и освобождение лёгкого позволяют устранить гнойную полость, улучшить дыхательную функцию и добиться устойчивого результата даже при длительном течении заболевания.

Без адекватного лечения эмпиема может привести к хронической интоксикации, выраженному фиброзу плевры, бронхоплевральному свищу и дыхательной недостаточности.