Инфильтративный туберкулез легких

Коротко

• Инфильтративный туберкулёз — форма болезни, при которой в лёгком формируется участок воспаления больше 1 см с казеозным некрозом в центре.
• Слово «инфильтрат» в заключении КТ означает участок уплотнения: его дают пневмония, туберкулёз, опухоль и другие болезни.
• Обозначения S1–S2 и S6 указывают сегмент лёгкого: эти отделы поражаются при туберкулёзе чаще всего.
• Половина пациентов переносит начало болезни как затяжное ОРЗ, поэтому её нередко выявляют на флюорографии.
• Основа лечения — противотуберкулёзная терапия; при сохраняющейся полости распада подключают операцию.

Инфильтративный туберкулёз лёгких — клиническая форма туберкулёза лёгких, при которой в лёгочной ткани формируется участок специфического воспаления диаметром больше 1 см. Внутри такого участка развивается казеозный некроз, а при прогрессировании образуется полость распада. Эта форма занимает основную долю среди впервые выявленных случаев у взрослых.

Инфильтрат в лёгком: что значит в заключении КТ

«Инфильтрат», «инфильтративные изменения», «участок инфильтрации» — описание картины, а не диагноз. Так рентгенолог обозначает участок лёгкого, который стал плотнее нормальной воздушной ткани. Причин у этого несколько, и туберкулёз только одна из них.

Причина	Как выглядит на КТ	Как отличают
Пневмония	Однородное уплотнение с воздушной бронхограммой, чаще нижние доли	Острое начало, высокая температура, рассасывание за 2–4 недели на фоне антибиотиков
Инфильтративный туберкулёз	Негомогенный участок в S1, S2 или S6, очаги обсеменения рядом, полость распада	Постепенное начало, микобактерии в мокроте, картина сохраняется на фоне обычных антибиотиков
Рак лёгкого	Узел с лучистыми контурами, втяжение плевры, увеличенные лимфоузлы	Рост при наблюдении, результат биопсии
Эозинофильный инфильтрат	Летучие участки уплотнения, меняющие расположение	Эозинофилия в крови, быстрое исчезновение
Инфаркт лёгкого	Треугольный участок, основанием к плевре	Внезапная одышка и боль, признаки тромбоэмболии

Разграничение строится на расположении, динамике и результатах анализов. Подробный разбор — в статье про дифференциальную диагностику туберкулёза.

Как читать диагноз: доли и сегменты

Формулировка диагноза описывает, где именно находится процесс и что с ним происходит.

• Верхняя доля — типичное расположение туберкулёза: эти отделы лучше вентилируются и хуже дренируются.
• S1–S2 — верхушечный и задний сегменты верхней доли, самая частая локализация инфильтрата.
• S6 — верхушечный сегмент нижней доли, второе по частоте место.
• Фаза распада — в участке воспаления образовалась полость: ткань разрушилась и отошла с мокротой.
• Фаза обсеменения — микобактерии из полости распространились по бронхам, рядом появились новые очаги.
• МБТ+ — в мокроте найдены микобактерии туберкулёза, форма открытая и заразна для окружающих; МБТ− — микобактерии не обнаружены.

Пример диагноза «инфильтративный туберкулёз S1–S2 правого лёгкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+» читается так: воспаление в двух верхних сегментах правого лёгкого, с полостью и свежими очагами вокруг, пациент выделяет микобактерии.

Причины

Инфильтративная форма развивается двумя путями. Первый — прогрессирование свежего очагового туберкулёза, когда воспаление выходит за границы очага. Второй — обострение старых заживших очагов при снижении иммунитета. Способствуют этому сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, язвенная болезнь, недостаточное питание, курение и контакт с больным открытой формой.

Как развивается инфильтративный туберкулёз

В основе процесса лежит обострение специфического воспаления вокруг очага. Вокруг скопления микобактерий развивается зона экссудации: сосуды расширяются, ткань пропитывается жидкостью и клетками, участок уплотняется и становится виден на снимке. В центре формируется казеозный некроз — плотная творожистая масса, которая при разжижении отходит через бронх и оставляет полость.

Темп зависит от иммунитета и массивности инфекции. При сохранном иммунитете воспаление отграничивается, инфильтрат рассасывается или уплотняется, оставляя рубец и кальцинаты. При сниженном иммунитете процесс распространяется по бронхам и лимфатическим путям: появляются свежие очаги вокруг основного участка — фаза обсеменения.

Клинико-рентгенологические формы

По распространённости и картине на снимке выделяют несколько вариантов инфильтрата: бронхолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Бронхолобулярный и округлый инфильтраты невелики и чаще протекают скрыто. Облаковидный занимает несколько сегментов, быстро распадается с образованием полостей. Перисциссурит располагается вдоль междолевой щели, лобит захватывает целую долю и протекает тяжелее всех.

Вариант инфильтрата	Объём поражения	Особенности течения
Бронхолобулярный	1–2 дольки лёгкого	Протекает скрыто, выявляется при профилактическом обследовании
Округлый	Фокус 2–5 см с чёткими границами	Напоминает опухоль, требует разграничения с периферическим раком
Облаковидный	Несколько сегментов, границы размыты	Быстро распадается с образованием полостей, течение острое
Перисциссурит	Участок вдоль междолевой щели	Нижняя граница чёткая, верхняя размыта; часто с поражением плевры
Лобит	Целая доля лёгкого	Самое тяжёлое течение, выраженная интоксикация, крупные полости

Форма определяет и объём лечения, и вероятность операции: чем больше объём поражения и чем крупнее полость, тем выше вероятность, что потребуется резекция.

Фазы

Процесс проходит фазы инфильтрации, распада и обсеменения, а при лечении — рассасывания, уплотнения и рубцевания. Подробный разбор каждой фазы и их признаков на снимках — в статье про фазы инфильтративного туберкулёза.

Варианты начала болезни

Начало болезни определяет, насколько быстро пациент попадает к врачу.

Вариант начала	Как проявляется	Как выявляют
Острое	Температура 38–39 °C, озноб, слабость, кашель — картина гриппа или пневмонии	Обращение к врачу в первые дни, рентген при затяжном течении
Подострое	Субфебрильная температура неделями, потливость, утомляемость, покашливание	Обращение через 3–8 недель, нередко после курса антибиотиков без эффекта
Бессимптомное	Жалоб нет либо они минимальны	Профилактическая флюорография, КТ по другому поводу

Бессимптомное и подострое начало объясняют, почему значительная часть случаев выявляется при профилактическом обследовании, а не по обращению.

Симптомы

Примерно у половины пациентов болезнь начинается остро и напоминает грипп или пневмонию: температура до 38–39 °C, слабость, потливость, кашель. У второй половины начало стёртое: небольшая вечерняя температура, утомляемость, снижение веса, покашливание. Такие пациенты обращаются поздно, а болезнь выявляют при профилактической флюорографии.

Типичные жалобы: кашель с мокротой, боль в груди на стороне поражения, одышка при большом объёме инфильтрата, ночная потливость, снижение аппетита и веса. При переходе в фазу распада нередко появляется кровохарканье, а симптомы интоксикации на короткое время ослабевают.

Заразен ли инфильтративный туберкулёз

Заразность определяется бактериовыделением. При фазе распада микобактерии выходят в бронх и попадают в воздух при кашле: такая форма обозначается МБТ+ и опасна для окружающих. Пациента госпитализируют до прекращения бактериовыделения, обычно это происходит через 2–3 месяца терапии. При МБТ− риск для окружающих минимален, однако контактных лиц обследуют в любом случае.

Осложнения

Без лечения и при позднем обращении развиваются осложнения:

• формирование каверны и переход в кавернозную форму;
• лёгочное кровотечение и кровохарканье;
• туберкулёзный плеврит и эмпиема плевры;
• спонтанный пневмоторакс при прорыве полости в плевральную полость;
• казеозная пневмония при быстром прогрессировании.

Каждое из этих состояний меняет тактику: часть требует неотложной помощи, часть — хирургического лечения после стабилизации.

Диагностика

Диагноз строится на трёх опорах: лучевая картина, анализ мокроты и иммунологические тесты. Рентгенография выявляет участок затенения, КТ уточняет его структуру, границы, наличие полости и очагов обсеменения — признаки разобраны в статье о том, как туберкулёз выглядит на КТ.

Мокроту исследуют 2–3 раза: микроскопия, посев с определением чувствительности и ПЦР. У взрослых дополнительно применяют Диаскинтест и анализы крови T-SPOT.TB и QuantiFERON. При отрицательной мокроте и неясной картине выполняют бронхоскопию с забором материала.

Лабораторная картина дополняет снимки: в крови определяются умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы, ускоренная СОЭ. Эти изменения неспецифичны и отражают активность воспаления, поэтому диагноз на них не строят. Контрольные исследования выполняют примерно раз в два месяца, чтобы оценить динамику инфильтрата и состояние полости.

Дифференциальная диагностика

Инфильтративный туберкулёз разграничивают с пневмонией, периферическим раком лёгкого, эозинофильным инфильтратом, инфарктом лёгкого, микозами и саркоидозом. Ключевые опоры: расположение в S1, S2 и S6, негомогенная структура инфильтрата с очагами вокруг, медленная динамика, выявление микобактерий. Решающий аргумент при сомнениях даёт биопсия.

С пневмонией разграничение строится на темпе: пневмония разрешается за 2–4 недели антибактериальной терапии, туберкулёзный инфильтрат сохраняется. С периферическим раком помогают контуры узла, наличие очагов обсеменения и результат биопсии. Эозинофильный инфильтрат исчезает быстро и сопровождается эозинофилией крови, инфаркт лёгкого даёт треугольную тень и признаки тромбоэмболии, саркоидоз — симметричное увеличение внутригрудных лимфоузлов.

Лечение

Основа лечения — противотуберкулёзная химиотерапия по схеме, которую фтизиатр подбирает с учётом чувствительности возбудителя. Лечение начинают в стационаре, при прекращении бактериовыделения продолжают амбулаторно. Общая продолжительность зависит от формы и устойчивости возбудителя: подробности — в статье о том, сколько лечится туберкулёз.

Хирургическое лечение обсуждают, когда полость распада сохраняется после полноценного курса, при лекарственной устойчивости, лёгочном кровотечении и формировании туберкулёмы. Показания разобраны в статье о том, когда нужна операция; чаще всего выполняют сегментарную резекцию лёгкого или удаление доли.

Курс делится на две фазы. Интенсивная фаза занимает не менее двух месяцев и подавляет активно размножающиеся микобактерии; фаза продолжения закрепляет результат и снижает риск рецидива. Параллельно назначают дезинтоксикационную терапию, витамины и питание с достаточным количеством белка. Приём препаратов идёт под контролем медперсонала: это условие эффективности лечения.

При сохраняющейся полости распада применяют коллапсотерапию — создание искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума, чтобы уменьшить объём поражённого участка. Метод используют как подготовку к операции или при противопоказаниях к ней.

Прогноз

При своевременном лечении инфильтрат рассасывается или уплотняется, оставляя рубец и кальцинаты. Без лечения процесс прогрессирует: формируются каверны, и болезнь переходит в кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз, который лечится дольше и чаще требует операции.

Особые группы пациентов

У пациентов с ВИЧ-инфекцией картина на снимке часто атипична: очаги располагаются в нижних долях, полости формируются реже, зато чаще поражаются внутригрудные лимфоузлы. Поэтому при ВИЧ-инфекции чаще сразу назначают КТ и молекулярные методы исследования мокроты.

При сахарном диабете инфильтраты крупнее, распад возникает чаще, а заживление идёт медленнее: таким пациентам требуется одновременный контроль гликемии. У пожилых людей болезнь нередко маскируется под хронический бронхит и сердечную недостаточность, а температура может оставаться нормальной.

Наблюдение после лечения

После завершения курса пациент остаётся под наблюдением противотуберкулёзного диспансера. Контрольные снимки и анализ мокроты подтверждают стабильность изменений. Остаточные изменения — фиброз, кальцинаты, плотные очаги — считаются благоприятным исходом, однако при снижении иммунитета они способны активизироваться, поэтому наблюдение продолжается несколько лет.

Когда нужен торакальный хирург

Торакальный хирург подключается при сохраняющейся полости распада, лекарственной устойчивости, кровохарканье и лёгочном кровотечении, сформировавшейся туберкулёме и при сомнениях между туберкулёзом и опухолью, когда нужна биопсия.

В клинике профессора Гиллера выполняют сегментарные резекции, удаление доли лёгкого и операции при осложнениях, в том числе у пациентов с устойчивыми формами. Чтобы обсудить показания, запишитесь на консультацию и возьмите диск КТ, выписку и результаты анализа мокроты.

«Пациенты приходят с заключением, где написано „инфильтративные изменения“, и ждут от меня приговора. Объясняю: инфильтрат — это описание плотного участка, и за ним стоит пневмония, туберкулёз или опухоль. Разбираться нужно по расположению, динамике и мокроте. При туберкулёзе в S1, S2 или S6 с распадом тактика понятна: химиотерапия, а при сохраняющейся полости — резекция сегмента».

— Гиллер Дмитрий Борисович, д.м.н., профессор, торакальный хирург, онколог, фтизиатр

Источники

1. Клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых», Минздрав России (рубрикатор клинических рекомендаций) — https://cr.minzdrav.gov.ru/
2. Приказ Минздрава России № 124н о профилактических осмотрах на туберкулёз, действующая редакция
3. Глобальный доклад ВОЗ о туберкулёзе (Global Tuberculosis Report), последний выпуск — https://www.who.int/teams/global-programme-on-tuberculosis-and-lung-health/tb-reports

Статья не заменяет консультацию врача.