Up

Инфильтративный туберкулез легких

05.03.2023

Инфильтративным туберкулезом называют одну из клинических форм данного заболевания. Для нее характерно нарастание воспалительной реакции и существенное усиление экссудативной тканевой реакции в области протекания воспаления, т. е. образование большого количества жидкого выпота. Накапливающуюся в легочной ткани жидкость вместе с клеточными элементами и химическими веществами называют инфильтратом. В его появлении принимает участие выходящая из сосудов плазма крови и лимфа.

Инфильтративный туберкулез легких чаще всего встречается у взрослых до 30—40 лет. Это одна из самых распространенных клинико-морфологических форм болезни: она диагностируется у 65—75% пациентов, у которые впервые выявлено инфицирование туберкулезными микобактериями. Особенностями этой формы является распространенное поражение легочной ткани и склонность к быстрому прогрессированию. Поэтому оно требует как можно более ранней диагностики и проведения комплексного лечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При этом примерно у половины таких больных выявляется активный туберкулез, т. е. наблюдается быстрое размножение возбудителей и их выделение в окружающую среду, что создает риск заражения для окружающих. Но на фоне всего этого летальные исходы наблюдаются менее чем у 1% больных этой формой. Они, как правило, становятся следствием отсутствия лечения и развития осложнений, в частности казеозной пневмонии или легочного кровотечения.

Причины

Инфильтративный туберкулез чаще всего становится результатом прогрессирования очагового туберкулеза, активизации латентных инкапсулированных, обызвествленных очагов, лимфангических склерозов, старых верхушечных очагов. Таким образом, его источником способны становиться туберкулезные очаги в бронхиальных лимфоузлах и ткани легкого. То есть он является вторичным.

В результате ухудшения сопротивляемости организма инфекции вокруг старых и новых туберкулезных очагов формируется зона инфильтрации. Другими словами, вокруг имеющегося ранее или только образовавшегося очага возникает зона воспаления. Она склонна быстро увеличиваться в размерах, а потому существенно возрастает площадь специфического поражения ткани легкого.

Преимущественно инфильтрат наблюдается в 1, 2, 4, 6, 11 сегментах легкого. Это обусловлено тем, что именно в этих участках обычно впервые формируются туберкулезные очаги.

Усугублению воспаления способствуют:

  • массивная туберкулезная суперинфекция;
  • обострения сопутствующих хронических заболеваний, среди которых особенно значимыми являются сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, хроническая почечная недостаточность;
  • алкоголизм, наркомания;
  • голодание;
  • серьезные психоэмоциональные потрясения;
  • гормональные колебания, в частности при наступлении беременности или менопаузы, длительном приеме гормональных препаратов, в особенности кортикостероидов.
Причины инфильтративного туберкулеза легких

Все эти факторы отрицательно сказываются на силе иммунитета и создают благоприятные условия для активного роста и размножения микобактерий. Рост их количества резко повышает вероятность возникновения изменений в их геноме и появления штаммов, нечувствительных к современным противотуберкулезным средствам и при этом обладающих высокой вирулентностью, т. е. способностью поражать ткани.

Гораздо реже происходит образования инфильтрата из-за появления свежих очагов, которые быстро сливаются между собой и вокруг них формируется зона перифокального воспаления при массированном инфицировании микобактериями. Но в таком случае от очаговой формы он отличается большим размером отдельных фокусов и большим объемом поражения легкого.

Клинико-рентгенологические формы

Поскольку у высоковирулентных микобактерий присутствует ряд специфический активных соединений, их способность выживать внутри макрофагов (иммунных клеток, поглощающих патогенные микроорганизмы) повышается. Это становится причиной того, что вокруг очага поражения возникает острая воспалительная реакция и продуцируется большое количество экссудата. В результате патологический процесс выходит за границы легочной дольки, площадь поражения растет и формируется бронхолобулярный инфильтрат. Он расположен в 1 или 2 сегментах верхней доли легкого и имеет величину около 1—3 см.

Процесс может остановиться на этом этапе при условии адекватного иммунного ответа и низком темпе увеличения числа микобактерий. В противном случае воспалительная реакция будет нарастать. Скорость этого процесса зависит от степени нарушений иммунологической реактивности.

Клинико-рентгенологические формы инфильтративного туберкулеза легких

При умеренных расстройствах иммунной системы увеличение микробной популяции происходит медленно, а чувствительность тканей организма к палочке Коха усугубляется постепенно. В подобных ситуациях экссудация выражена незначительно, как и клеточная инфильтрация. Воспалительные изменения распространяются с относительно низкой скоростью и в основном не выходят за границы одного легочного сегмента. В нем наблюдается инфильтрат, называемый округлым или круглым. От него к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется бронх.

Если иммунная система сильно ослаблена, она гораздо слабее противостоит микобактериям, и они получают возможность гораздо активнее размножаться. Это провоцирует гиперергическую реакцию тканей, вследствие чего возникает резко выраженная экссудация. Окружающая очаг зона воспаления приобретает характер «спленопневмонии». В альвеолах пораженной области накапливается тканевая жидкость. Это форма инфильтративного туберкулеза имеет тенденцию к прогрессированию и поражению других сегментов в короткие сроки с формированием так называемого облаковидного инфильтрата (сегментарного при поражении одного сегмента или полисегментарного при поражении нескольких одновременно). Если воспаление локализовано в непосредственной близости от междолевой борозды и распространяется на междолевую плевру говорят о наличии перисциссурита, что в целом является разновидностью облаковидного инфильтрата.

При отсутствии вмешательства в происходящий процесс на фоне усиления иммунологических расстройств, обусловленных в том числе прогрессирующим туберкулезом, наблюдается образование зоны казеозного некроза. Это сопровождается размягчением ткани легкого, приобретением ею белого цвета и творожистой консистенции. Соответственно, пораженная область утрачивает свои функции.

Казеозный некроз легкого

Образующиеся при этом из отмерших тканей казеозные массы расплавляются и их фрагменты попадают в дренирующий бронх. Таким образом образуется зона деструкции, окруженная резко воспаленной тканью. Это сопровождается постепенным формированием полости распада. Если провести диагностику на данном этапе, будет обнаружен инфильтративный туберкулез легких с распадом.

Образовавшаяся полость выступает источником дальнейшего распространения микобактерий с лимфой или через бронхи. Следствием этого становится формирование новых туберкулезных очагов в других отделах легких и развитие инфильтративного диссеминированного туберкулеза.

Если патологический процесс продолжает развиваться постепенно формируются все новые и новые полости распада, а воспаление распространяется на всю долю легкого. Это называют лобарным инфильтратом или лобитом, т. е. наблюдаетсяинфильтративный туберкулез доли легкого.

Таким образом, бронхолобулярный, круглый, облаковидный инфильтрат и лобит можно рассматривать в качестве стадий инфильтративного туберкулеза. Но при игнорировании симптомов сопровождающих их образование, отказе от проведения ежегодной флюорографии имеющиеся изменения прогрессируют дальше. Исходом этого становится казеозная пневмония или кавернозный туберкулез, часто приводящие к летальному исходу.

Кавернозный туберкулез

Фазы инфильтративного туберкулеза легких

В целом в течении заболевания можно выделить 2 основные фазы:

  • прогрессирование;
  • регресс.

При прогрессировании инфильтративного туберкулеза выделяют 2 фазы:

  • Распад. Вследствие происходящих в легких изменений и угнетения местных факторов защиты в конечном итоге формируется полость распада. Эта фаза возникает на фоне облаковидного инфильтрата или перисциссурита и сопровождается казеозным некрозом тканей в области поражения. В результате образуется полость (каверна), а отмершие, но остающиеся инфицированными ткани становятся опасным источником микобактерий. Они могут проникать в лимфоток или обеспечивающий поступление воздуха в пораженный сегмент бронх и таким способом распространяться.
  • Обсеменения. Инфильтративный туберкулез легких в фазе обсеменения сопровождается образованием рядом с воспаленной областью более мелких, но многочисленных очагов. Это не приводит к ухудшению самочувствия, но становится причиной распространения патологического процесса на все большую площадь, что приводит к лобиту.

Таким образом, когда диагностируют инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения, это свидетельствует о наличии как минимум одной каверны и множественных мелких очагов вокруг.

Прогрессирование инфильтративного туберкулеза легких

При регрессе заболевания, что наблюдается на фоне адекватно подобранной терапии, происходит обратный процесс с постепенным рассасыванием воспалительных изменений. Насколько быстро это будет протекать, зависит от выраженности, обширности патологических изменений, наличия и протяженности зоны казеозного некроза и общего состояния больного. Небольшие инфильтраты в начальной стадии серозного экссудата рассасываются быстро. В более сложных ситуация процесс протекает медленнее, особенно при угнетенном иммунитете. В целом регресс так же протекает в 2 фазы:

  • Рассасывание. Инфильтрат постепенно рассасывается в большей или меньшей степени, патологический процесс переходит в очагово-инфильтративный туберкулез легких. При ранней диагностике возможно полное устранение воспалительных изменений. Но в остальных случаях определенная область остается измененной. В частности, при серозно-фибринозном или геморрагическом экссудате наблюдается развитие фиброза.
  • Уплотнение. Области казеозного некроза по мере рассасывания инфильтрата уплотняются за счет формирования фиброзных изменений и отделяются от окружающих тканей капсулой. Постепенно на их месте образуется фиброзный очаг с включением сухого казеоза, который способен в будущем трансформироваться в линейный или звездчатый рубец, туберкулему легкого.
Регресс инфильтративного туберкулеза легких

Симптомы

У половины больных заболевание начинается остро, а клиническая картина имитирует грипп или острую пневмонию, т. е. наблюдается заметное повышение температуры тела, слабость, разбитость, респираторные симптомы. У другой половины начальные признаки инфильтративного туберкулеза выражены слабо. Низкая интенсивность клинических проявлений наиболее характерна для больных с бронхолобулярным или округлым инфильтратом. В подобных ситуациях заболевание дает о себе знать:

  • повышенной утомляемостью;
  • ухудшением аппетита;
  • периодическим повышением температуры, что чаще всего связано с физической активностью.

Это зачастую не воспринимается больными в качестве тревожных признаков, а изменения в самочувствии списывается на банальную усталость, легкую инфекцию. Это существенно оттягивает обращение к врачу и проведение диагностики. Поэтому изменения в легких регистрируются только при проведении профилактической флюорографии. Если человек пренебрегает ею, патология прогрессирует и может перейти в другую, более опасную форму туберкулеза или привести к осложнениям, в частности казеозной пневмонии.

Острое начало типично для облаковидного инфильтрата и перисциссурита. Быстро возникают и набирают интенсивность признаки интоксикации:

  • повышение температуры;
  • слабость;
  • ухудшение аппетита и потеря веса;
  • потливость, особенно по ночам;
  • бледность кожи;
  • учащение сердцебиения.

Это сопровождается нечастыми приступами кашля с отделением мокроты. Иногда в ней присутствует кровь. При распространении патологического процесса на плевру возникают боли в груди справа или слева соответственно. Они тесно связаны с дыхательными движениями. Если развивается инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого это может дополняться напряжением и болезненностью мышц правого надплечья и наоборот при поражении верхней доли левого легкого. Подобное называют симптомом Воробьева-Поттенджера.

Симптомы инфильтративного туберкулеза легких

Если заболевание не диагностируется на этом этапе, то со временем развивается лобит. Для него характерно серьезное ухудшение состояния больного с резким нарастанием симптомов интоксикации, кашля, увеличением объема продуцируемой мокроты. При переходе инфильтративного туберкулеза в фазу распада проявления интоксикационного синдрома несколько уменьшаются. Но поскольку это сопровождается распространением микобактерий бронхогенным путем со временем формируются новые бронхолобулярные очаги. Это приводит к повторному усилению интоксикации с нарастанием соответствующих клинических проявлений.

Ранним симптомом прогрессирующего туберкулезного воспаления является отставание половины грудной клетки со стороны пораженного легкого при дыхании.

Но часто после острого начала через 10—15 дней наблюдается постепенное снижение температуры, уменьшение бронхолегочных симптомов или их полное исчезновение. Подобное ошибочно воспринимается больными за признак улучшения и выздоровления, что еще более оттягивает диагностику. В действительности нормализация самочувствия носит временный характер и обусловлена началом деструкции очага поражения. Впоследствии симптоматика возвращается и усугубляется.

Ранние симптомы прогрессирующего туберкулезного воспаления

Диагностика

Диагноз инфильтративный туберкулез легких ставят, принимая во внимание особенности его развития. Но поскольку подавляющее большинство больных не только не замечает начальных признаков патологии, но и игнорирует возникающие позднее, они поздно обращаются за медицинской помощью. Чаще всего это происходит при появлении наиболее специфичного клинического проявления – кровохарканья. Это требует тщательного изучения анамнеза, выявления возможных контактов с больными.

Поэтому первым этапом диагностики традиционно является сбор анамнеза и оценка имеющейся симптоматики. После этого переходят к осмотру. В рамках него применяются методы аускультации и перкуссии. Но на стадии бронхолобулярного и округлого инфильтрата они не эффективны. Первые слышимые изменения возникают при формировании облаковидного инфильтрата и перисциссурите. Это:

  • укорочение легочного звука над пораженным участком;
  • малочисленные влажные мелкопузырчатые, среднепузырчатые хрипы;
  • усиление голосового дрожания;
  • везикобронхиальное дыхание.
Диагноз инфильтративный туберкулез легких

Грубые изменения при перкуссии и аускультации характерны для лобита. Но отсутствие выраженных изменений на начальных стадиях развития патологического процесса является патогномоничным признаком туберкулеза. Уже давно фтизиатры установили, что при туберкулезе легких «мало слышно».

Поэтому диагностику обязательно дополняют пробами с туберкулином, в частности пробой Манту:

  • при бронхолобулярном и круглом инфильтрате она в основном положительная, но наблюдается только небольшая гиперемия;
  • при облаковидном инфильтрате, начале лобита реакция гиперергическая, т. е. присутствует папула или зона гиперемии значительно превосходит 10 мм;
  • при казеозной пневмонии возможна отрицательная реакция на туберкулин.

Определяющее значение отводится бактериологическому исследованию мокроты, люминесцентной микроскопии и посеву на питательные среды. Это позволяет обнаружить микобактерии в биологическом образце даже при его незначительном объеме. Выраженность бацилловыделения напрямую зависит от клинико-рентгенологической формы болезни. Она особенно интенсивна при облаковидном и лобарном инфильтрате. При посеве на питательные среды, т. е. культуральном исследовании, дополнительно удается определить чувствительность микобактерий к различным препаратам, что крайне важно для подбора оптимальной схемы лечения.

Всем пациентам назначаются:

  • ОАК (характерно повышение уровня лейкоцитов, лимфопения, моноцитоз, повышение СОЭ);
  • ОАМ (обнаруживается белок, гиалиновые цилиндры, что часто сопровождает состояние интоксикации в целом);
  • биохимический анализ крови.

Обследование обязательно дополняют рентгенологическим исследованием. Оно позволяет точно установить клинико-рентгенологическую форму заболевания, а также уточнить особенности туберкулезного поражения. При необходимости дополнительно проводят КТ. Этот метод позволяет более детально изучить особенности протекания патологического процесса и устранить сомнения о его природе.

Рентгенологическое исследование

Если в ходе обследования выявлен очаг деструкции, показано проведение бронхобиопсии. Крайне редко ее применяют для получения образцов для культурального исследования.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза в основном осуществляется с:

  • неспецифической пневмонией;
  • периферическим раком легкого;
  • ателектазом легкого, осложненного пневмонией;
  • эозинофильным инфильтратом;
  • пневмомикозом.

При этом обязательно учитывают характерные признаки, свойственные именно инфильтративной форме туберкулезной инфекции:

  • давнее заражение микобактериями, в том числе с сохранением остаточных посттуберкулезных изменений (кальцинированных очагов, фиброза, петрификатов);
  • неоднородная тень инфильтрата на рентгенограмме, наличие «дорожки» к корню пораженного легкого (например, при инфильтративном туберкулезе правого легкого она будет простираться по направлению к корню правого легкого);
  • присутствие в легких очагов лимфогенного и бронхогенного обсеменения;
  • меньшая скорость прогрессирования по сравнению с бактериальной или вирусной пневмонией, но большая, чем при опухолевых поражениях и микозах.

Огромное значение в дифференциации туберкулеза от других заболеваний, способных сопровождаться схожими клиническими и рентгенологическими признаками, принадлежит бактериологическому исследованию мокроты или смывов с бронхов. При необходимости проводят бронхоскопию, гораздо реже выполняют биопсию подозрительного участка.

Бактериологическому исследованию мокроты

Лечение инфильтративного туберкулеза легких

Лечение заболевания начинают в условиях стационара до прекращения бацилловыделения. Всем пациентам изначально назначается комплексная консервативная терапия, основой которой выступает специфическая химиотерапия. При условии отсутствия лекарственной устойчивости у обнаруженных штаммов микобактерий, которая наблюдается в среднем у 15—18% больных, показаны противотуберкулезные препараты 1-го ряда: изониазил, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Конкретные средства подбираются на основании результатов культурального исследования, в зависимости от того, к каким химическим соединениям микобактерии проявили наивысшую чувствительность.

Это дополняется патогенетической терапией. В рамках нее назначаются лекарственные средства для повышения общей сопротивляемости организма, профилактики развития осложнений и улучшения самочувствия, в частности:

  • гепатопротекторы;
  • витамины;
  • иммуномодуляторы;
  • противовоспалительные средства;
  • отхаркивающие препараты.

При необходимости проводится инфузионная терапия для эффективной детоксикации организма.

Консервативная терапия при инфильтративном туберкулезе легких

Консервативную терапию продолжают до полного рассасывания инфильтрата. Важно не делать в приеме лекарств перерывов даже на фоне улучшения состояния. Это чревато развитием у оставшихся микроорганизмов устойчивости к ним, что в дальнейшем приведет к рецидиву заболевания, а ранее применявшиеся противотуберкулезные средства окажутся неэффективными. Подобное существенно осложняет лечение и ухудшает прогноз.

В среднем терапия продолжается в течение 9—12 месяцев. При положительном ответе организма в последующем назначаются противорецидивные курсы химиотерапии. Но если в течение нескольких месяцев наблюдается отсутствие позитивных изменений, сохраняется очаг деструкции иногда рекомендуется дополнение консервативной терапии коллапсотерапией или операцией.

Коллапсотерапия

Коллапсотерапия подразумевает создание искусственного пневмоторакса. Это достигается за счет введения воздуха в плевральную полость, образованную покрывающей легкое висцеральной плеврой и париетальной плеврой, покрывающей грудную клетку изнутри. Процедура осуществляется с помощью специального пневмотораксного аппарата, наконечник которого вводят в плевральную полость через прокол в 3-м или 4-м подреберье со стороны поражения.

Это провоцирует спадение легкого, т. е. выключает его из дыхания. Благодаря этому происходит спадение каверн и других очагов поражения, что создает благоприятные условия для их заживления и замещения рубцовой тканью. Кроме того, коллапсотерапия приводит к замедлению лимфотока и кровотока, что снижает скорость поступления продуктов распада и способствует снижению выраженности интоксикационного синдрома.

Коллапсотерапия при инфильтративном туберкулезе легких

Хирургическое лечение

При инфильтративном туберкулезе операции в основном проводятся только при развитии осложнений, в частности казеозной пневмонии, или его переходе в фиброзно-кавернозную форму. В таких ситуациях преимущественно выполняются резекции легкого разного объема, что зависит от величины зоны поражения, ее расположения. Таким образом, пациентам могут рекомендоваться:

  • сегментэктомия – удаление пораженного сегмента;
  • лобэктомия и билобэктомия – удаление одной или двух долей легкого;
  • пульмонэктомия – удаление легкого целиком (проводится только в крайних случаях при диссеминированном процессе).

Прогноз

При инфильтративном туберкулезе прогноз в целом благоприятный. При своевременном обнаружении и грамотном проведении лечения воспаление рассасывается с образованием остаточных фиброзных изменений. При наилучшем стечении обстоятельств инфильтрат рассасывается полностью.

В части случаев на месте инфильтративного очага формируется туберкулема легкого. Это инкапсулированное образование, внутри которого заключен нерассосавшийся казеозный очаг и сохраняется туберкулезная флора. Размеры туберкулем превышают 1 см. Они требуют динамического наблюдения, а при появлении признаков активизации патологического процесса и хирургического удаления.

Хирургическое лечение при инфильтративном туберкулезе

При отсутствии лечения, его самовольном прерывании заболевание переходит в казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез. Эти состояния сопровождаются тяжелыми некротическими процессами в легочной ткани, которые необратимы. Они считаются смертельно опасными и требует как можно более раннего обнаружения и проведения грамотного комплексного лечения, в том числе с применением оперативных методов.

Вопрос и ответы

Виды инфильтративного туберкулеза

Инфильтративный туберкулез легких — это форма легочного туберкулеза, при которой в легочной ткани образуются воспалительные инфильтраты. В зависимости от распределения и характера инфильтратов, инфильтративный туберкулез может быть классифицирован следующим образом:

 

Фокальный инфильтративный туберкулез: Характеризуется наличием небольших воспалительных очагов в легких.

 

Диссеминированный (рассеянный) инфильтративный туберкулез: Этот тип характеризуется наличием многочисленных мелких инфильтратов в различных частях легких.

 

Очагово-инфильтративный туберкулез: Сочетание небольших очаговых поражений и более крупных инфильтратов.

 

Кавернозный инфильтративный туберкулез: Воспалительные инфильтраты со временем могут распадаться, образуя полости или пещеры (каверны).

 

Кирпичный инфильтративный туберкулез: Этот тип характеризуется густыми, массивными инфильтратами, которые часто ведут к деформации и утолщению стенок бронхов.

 

Важно понимать, что инфильтративный туберкулез может проявляться различными клиническими симптомами и может быть выявлен при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Подтверждение диагноза и определение типа инфильтративного туберкулеза обычно требует дополнительного бактериологического исследования мокроты или биопсийного материала.

Что такое инфильтративный туберкулез легких в фазе распада?

Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада означает, что воспалительные инфильтраты в легочной ткани начали разрушаться. В результате этого разрушения в легочной ткани формируются полости или пещеры, заполненные гнойным содержимым и микобактериями туберкулеза. Это состояние обычно свидетельствует о прогрессировании болезни и может сопровождаться более выраженными симптомами, такими как кашель, гемоптизис (кашель с кровью) и значительная потеря веса. Также пациенты с такой формой туберкулеза могут быть более инфекционными для окружающих. Распад инфильтратов может быть выявлен при рентгенологическом исследовании грудной клетки, где видны характерные полости или пещеры в легочной ткани.

Какой физикальный синдром при инфильтративном туберкулезе?

При инфильтративном туберкулезе легких на стадии активного воспаления физикальный (физикальный синдром обычно означает комплекс клинических признаков, выявляемых при физикальном осмотре пациента) синдром обычно включает в себя:

  • Ослабление или исчезновение воздушного дребезжания в области инфильтрации.
  • Укорочение перкуторного звука в зоне пораженной ткани.
  • Появление жесткого или усиленного дыхания.
  • Возможные влажные или сухие хрипы в области пораженной ткани.
  • Если формируется пещера (каверна), то может появиться ямочный дребезжащий звук над ее местоположением.

Эти изменения выявляются при аускультации (прослушивании) и перкуссии грудной клетки.

Что такое инфильтративный туберкулез легких в фазе распада?

Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада означает, что воспалительные инфильтраты в легких начали разрушаться, образуя полости или пещеры, заполненные гнойным содержимым и микобактериями туберкулеза. Это состояние свидетельствует о прогрессировании болезни и может сопровождаться ухудшением симптомов, такими как усиленный кашель, гемоптизис и потеря веса. Пациенты с этой формой туберкулеза могут быть более заразными для других. При рентгенологическом исследовании грудной клетки полости или пещеры обычно видны в легочной ткани.

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких