Карциноид легкого

Редкая нейроэндокринная опухоль, на долю которой приходится около 2% от всех первичных опухолей легкого. Чаще всего она имеет правостороннюю локализацию и встречается у людей 40—50 лет, хотя может диагностироваться и у детей, и у пожилых людей. Главной особенностью новообразований такого рода является способность к продукции различных биологически активных веществ, что и обуславливает характерные особенности их проявления в виде так называемого карциноидного синдрома. Все карциноидные опухоли бронхолегочной локализации отличаются весьма хорошим прогнозом даже при наличии региональных метастазов в лимфатических узлах, но только при условии проведения адекватного ситуации хирургического лечения.

Этиология

Карциноидные опухоли были впервые описаны более 100 лет назад. Морфологически они напоминают аденокарциному, но отличаются более торпидным (медленным, неагрессивным) течением. Они могут образовываться в различных органах, но в 80% поражают желудочно-кишечный тракт и только в 20% случаев обнаруживаются в легких и бронхах. В последнем случае новообразование чаще расположено центрально в области корня легкого, что позволяет обнаружить его при бронхоскопии, и значительно реже оно локализовано в паренхиме (основной ткани) легких.

По современным представлениям карциноид легкого образуется из присутствующих в слизистой оболочке бронхиального древа клеток Кульчицкого. Их относят к диффузной нейроэндокринной системе. Хотя пока еще окончательно происхождение опухоли не доказано.

Поскольку ее клетки имеют нейросекреторные гранулы, новообразование продуцирует широкий спектр биологически активных веществ. В их числе:

• серотонин;
• АКТГ (адренокортикотропный гормон);
• гистамин;
• допамин;
• простагландины и пр.

Виды

Типичный карциноид легкого (тип I)

Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль, образованная мелкими клетками с крупным ядром и секреторными гранулами. Ранее ее считали доброкачественной, но позднее была замечена способность типичного карциноида давать, хоть и редко, метастазы в лимфоузлы и другие органы. Он отличается медленным развитием и более чем в 80% случаев обнаруживается в долевых и главных бронхах. Может долго протекать бессимптомно, но при отсутствии лечения преобразуется в атипичный карциноид.

Атипичный или анапластический карциноид легкого (тип II)

Злокачественная нейроэндокринная опухоль, которая встречается значительно реже, чем типичный карциноид (в основном у лиц старше 60 лет). На ее долю приходится только около 20% всех случаев диагностирования злокачественных образований такого типа. Она протекает агрессивнее, а метастазы обнаруживаются у 40—50% пациентов с таким диагнозом, что обусловлено более выраженной атипией клеток, высокой митотической активностью и наличием очагов некроза. Сегодня атипичный карциноид легкого классифицируют как низкодифференцированный нейроэндокринный рак. А некоторые исследователи склонны считать его предшественником мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ), отличающегося наивысшей степенью злокачественности.

Проведенные исследования показали, что развитие карциноида не имеет прямой связи с типичными факторами развития рака легкого (курение, воздействие канцерогенов), хотя атипичный карциноид все же чаще обнаруживается у курильщиков.

Симптомы

Карциноид может долгое время протекать абсолютно бессимптомно. При этом его проявления во многом зависят не только от типа опухоли, но и от ее расположения. Локализованные в центральных отделах органов дыхания новообразования нередко впервые проявляются с развитием:

• пневмоний, в особенности рецидивирующих;
• непродуктивного кашля;
• затруднения дыхания, одышки;
• кровохарканья;
• дискомфорта и болей за грудной клеткой.

Но главным патогномоничным, т. е. отличительным, симптомом заболевания является развитие карциноидного синдрома. Под этим термином подразумевают состояние, спровоцированное попаданием в кровоток повышенного количества продуцируемых опухолью биологически активных веществ, что и приводит к возникновению характерных проявлений:

• приливы с последовательным изменением цвета кожи от насыщенного красного до лилового оттенка;
• проливной пот;
• бронхоспазм, который легко спутать с приступом бронхиальной астмы;
• диарея;
• кожная сыпь разного рода;
• иногда сердечная недостаточность;
• психические расстройства.

Хотя новообразование присутствует в легком, благодаря нейроэндокринному происхождению оно может провоцировать возникновение систематических нарушений и отклонений от нормы со стороны других органов. Но при бронхолегочной локализации новообразования карциноидный синдром наблюдается редко.

Карциноид легкого в 2% случаев сопровождается развитием синдрома Кушинга. В таких ситуациях у пациентов наблюдается ожирение с преимущественным поражением лица, шеи, живота и груди. Это сопряжено с необоснованным повышением аппетита, образованием растяжек на коже, угревой сыпи, потемнением кожи в области шеи, живота, локтей, увеличением длительности заживления ран, явлениями гирсутизма (избыточное оволосение) и пр.

Диагностика

Основными методами диагностики новообразований легких являются:

• рентген;
• КТ;
• бронхоскопия;
• морфологическое исследование образца опухоли.

Центрально расположенный карциноид

Имеет все признаки аденомы бронха, что иногда обуславливает погрешности в диагностике. Образование имеет четкие края, разной ширины основание и может перекрывать просвет бронха, что обуславливает возникновение признаков нарушения бронхиальной проводимости различной степени выраженности в соответствующих отделах легкого. Также наблюдается их уменьшение в объеме.

Периферически расположенный карциноид

Имеет четкие, ровные контуры, небольшие размеры и круглую или овальную форму. В различных его частях могут обнаруживаться плотные очаги.

Атипичный карциноид

Имеет менее четкие контуры. В ходе диагностики обязательно оценивают степень распространенности опухоли и состояние лимфатических узлов. Но рентген и КТ не позволяют точно дифференцировать его от других видов рака. Поэтому обязательно проводят фибробронхоскопию, в ходе которой осуществляют биопсию (взятие образца ткани опухоли). Полученный материал отправляют на гистологическое исследование, что позволяет с высокой точностью установить природу новообразования и спланировать тактику лечения. Иногда для подтверждения диагноза проводят трансторакальную пункцию.

Пациентам также может назначаться биохимический анализ крови для определения уровня нейроспецифической энолазы. Ее повышенное содержание является маркером нейроэндокринных нарушений. Дополнительно может проводиться определение концентрации в крови серотонина и его метаболитов, но нередко эти показатели остаются в пределах нормы.

Лечение

Карциноидные опухоли плохо реагируют на лучевую и химиотерапию. Поэтому консервативное лечение при их диагностировании проводится только с целью улучшения самочувствия больного и устранения основных симптомов карциноидного синдрома. В таких случаях пациентам могут назначаться:

• антидиарейные препараты;
• ненаркотические и наркотические обезболивающие;
• бронхолитики (в основном ингаляционные);
• антагонисты серотонина, в особенности сандостатин;
• интерфероны.

Основным методом лечения карциноида легкого является хирургический. Хотя сегодня в торакальной хирургии широко и успешно применяются эндоскопические методики, при карциноидных опухолях, особенно атипичных, операции в основном проводятся открытым путем. Это обусловлено тем, что эндоскопические резекции не отвечают требованиям радикализма.

Поэтому пока эндоскопические резекции рассматривают только в качестве симптоматических и паллиативных операций, которые позволяют уменьшить или даже устранить местные проявления заболевания. Их рекомендуют проводить при центральном ателектазе (спадении легкого) до основной операции, что способствует улучшению вентиляции ранее выключенных из акта дыхания отделов легкого. Также они показаны с целью улучшения самочувствия ослабленным пациентам, состояние которых обуславливает плохой прогноз выживаемости.

Непосредственно вид радикального хирургического вмешательства по удалению карциноида определяется в каждом случае индивидуально с учетом типа диагностированной нейроэндокринной опухоли, ее расположения, наличия метастазов и других факторов.

Операция при типичном карциноиде легкого

Хирургическое лечение типичного карциноида или опухоли I типа основано на следующих принципах:

• тотальное удаление новообразования в пределах здоровых тканей;
• максимальное сохранение непораженной паренхимы легкого;
• снижение риска развития после операции спаечного процесса за счет выполнения в ходе нее ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекции (удалением региональных лимфатических сосудов и узлов).

Непосредственно типичный карциноид легкого удаляют путем проведения сегментэктомии (удаления отдельного сегмента легкого) или же лобэктомии (удаления доли легкого) при сохранении непораженной паренхимы органа. Такой подход обеспечивает крайне низкую частоту рецидивов и дает хорошие результаты в отдаленной перспективе.

Если же новообразование имеет центральную локализацию в главном или долевом бронхе возможно проведение:

• бронхопластической лобэктомии, подразумевающей резекцию пораженной ветви и формирование межбронхиального анастомоза;
• эндобронхоскопической операции с резекцией основания опухоли в пределах здоровых тканей (предполагает возможность сохранения клеток новообразования по линии резекции, хотя и дает длительный безрецидивный показатель).

Операция при атипичном карциноиде легкого

Поскольку атипичный карциноид является относительно агрессивной злокачественной опухолью, большинство специалистов сходится на том, что проведение органосохраняющих операций нецелесообразно. Хотя это мнение подвергается сомнениям, поскольку рецидивы опухоли при адекватном выполнении лобэктомии наблюдаются редко. Но неоспоримым фактом является необходимость проведения в рамках хирургического удаления злокачественной опухоли ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекции (удаления региональных лимфатических узлов с медиастинальной клетчаткой единым блоком), так как атипичный карциноид часто дает лимфогенные метастазы.

Сегодня основным принципом хирургического лечения атипичного карциноида легкого является радикальное удаление новообразования без оставления резидуальной (остаточной) опухоли. В противном случае рецидив в региональных лимфоузлах может возникнуть даже через несколько лет после выполнения первичной операции.

Поэтому при атипичном карциноиде чаще всего проводится лобэктомия и билобэктомия. Полное удаление легкого или пневмонэктомия показана в основном при центральном расположении злокачественной опухоли, отличающейся инвазивным ростом с вовлечением бронхопульмональных или медиастинальных лимфоузлов.

Прогноз выздоровления

Основное прогностическое влияние имеет своевременность диагностики карциноида легкого, его тип, размер и наличие метастаз в региональных лимфатических узлах и других органах. При типичном карциноиде прогноз весьма благоприятный. 5- и 10-летняя выживаемость у пациентов с таким диагнозом составляет 90—100%. Причем летальные исходы в подобных случаях обычно обусловлены другими заболеваниями.

Наличие лимфогенных метастазов – неблагоприятный прогностический фактор, особенно при атипичном карциноиде. В таких случаях 5-и 10-летняя выживаемость наблюдается у 24% больных. Но если хирургическое лечение было проведено своевременно до образования вторичных опухолей, при атипичном карциноиде легкого прогноз после операции весьма благоприятный, а показатели 5-и 10-летней выживаемости составляет 85—100%.