Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

Каверна представляет собой полость распада лёгочной ткани, которая образуется при прогрессировании туберкулёза. Фиброзно-кавернозная форма является хронической стадией заболевания с образованием одной или нескольких каверн, окружённых плотной рубцовой тканью.

Каверны становятся резервуаром микобактерий и повышают заразность пациента. Разрастание фиброза повреждает сосуды и может вызывать кровохарканье. Распространённое поражение лёгкого нередко сопровождается лекарственной устойчивостью возбудителя.

Основные симптомы заболевания:

• длительный кашель с гнойной или кровянистой мокротой;
• кровохарканье;
• слабость и повышенная потливость;
• субфебрильная температура;
• снижение аппетита и потеря веса;
• одышка при физической нагрузке.

Основой лечения остаётся противотуберкулёзная терапия. При сохраняющейся каверне, лекарственной устойчивости возбудителя, кровотечении и выраженном разрушении лёгочной ткани может потребоваться хирургическое удаление поражённого участка.

Пациентам с фиброзно-кавернозным туберкулёзом, особенно при лекарственной устойчивости, часто требуется комбинированное лечение, включающее лекарственную терапию и операцию.

Что такое каверна и кавернозный туберкулёз

Каверна — это полость распада в лёгочной ткани, которая образуется при активном прогрессировании туберкулёза. Казеозные массы разжижаются и превращаются в воспалительный экссудат, содержащий микобактерии. Часть содержимого откашливается через бронх, после чего в лёгком остаётся воздушная полость.

Открытая каверна сообщается с бронхом и становится резервуаром возбудителей туберкулёза. Микобактерии выделяются с мокротой и аэрозолем при кашле, поэтому пациент может представлять эпидемиологическую опасность для окружающих.

Кавернозный туберкулёз обычно характеризуется наличием сформированной полости распада без выраженного фиброза окружающих тканей. При длительном течении заболевания стенки каверны уплотняются, вокруг неё разрастается соединительная ткань и формируется фиброзно-кавернозная форма.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз — тяжёлая хроническая форма заболевания. В лёгких могут находиться несколько каверн, окружённых плотной рубцовой тканью. Фиброз деформирует бронхи и сосуды, уменьшает объём функционирующей лёгочной ткани и затрудняет естественное заживление.

На компьютерной томографии такие изменения хорошо различимы: врач может увидеть полости распада, оценить толщину их стенок, распространённость фиброза и состояние окружающей лёгочной ткани.

Чем могут быть опасны кавернозные формы туберкулёза

Источник инфекции

В полости каверны сохраняется большое количество микобактерий. При сообщении каверны с бронхом возбудитель выделяется с мокротой и распространяется при кашле. Особенно длительную эпидемиологическую опасность могут представлять пациенты с лекарственно-устойчивым туберкулёзом.

Лёгочное кровотечение

При разрастании фиброзной ткани и разрушении стенки каверны повреждаются расположенные рядом сосуды. Это может привести к кровохарканью или лёгочному кровотечению.

Небольшая примесь крови в мокроте также требует обращения к врачу. Обильное кровохарканье или выделение значительного количества крови является угрожающим состоянием и требует экстренной медицинской помощи.

Лекарственная устойчивость

Хронические деструктивные формы туберкулёза нередко сопровождаются лекарственной устойчивостью возбудителя. Плотная стенка каверны и нарушенное кровоснабжение окружающих тканей могут затруднять поступление препаратов непосредственно в очаг инфекции.

Риск устойчивости особенно высок при неправильном подборе схемы лечения, пропусках приёма препаратов или преждевременном прекращении терапии.

Дыхательная недостаточность

По мере увеличения объёма фиброзных изменений уменьшается количество нормально функционирующей лёгочной ткани. Лёгкое деформируется, снижается его эластичность, нарушается вентиляция. У пациента появляется одышка, сначала при нагрузке, а затем и в покое.

Высокая заразность, риск кровотечения, лекарственная устойчивость и прогрессирующая дыхательная недостаточность делают кавернозные формы тяжёлым осложнением туберкулёза.

Симптомы

Кашель с мокротой

Для заболевания характерен длительный продуктивный кашель. Мокрота может быть слизистой, гнойной или содержать примесь крови. Количество мокроты зависит от активности процесса, размеров каверны и наличия сообщения с бронхом.

Кровохарканье

Кровохарканье связано с повреждением сосудов в стенке каверны или окружающей фиброзной ткани. Оно может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте или более выраженным кровотечением.

Интоксикация

Пациенты часто отмечают постоянную слабость, повышенную потливость, снижение аппетита и субфебрильную температуру. При активном процессе возможна лихорадка. Продолжительная интоксикация приводит к заметной потере веса и снижению работоспособности.

Одышка и боль в груди

Одышка возникает из-за уменьшения объёма функционирующей лёгочной ткани и развития дыхательной недостаточности. Боль или дискомфорт в грудной клетке могут усиливаться при глубоком вдохе и кашле, особенно если в процесс вовлечена плевра.

Симптомы обычно нарастают по мере прогрессирования заболевания и увеличения объёма фиброза. Появляются одышка при нагрузке, усиливающийся дискомфорт в груди и снижение переносимости физической активности.

Диагностика

Для подтверждения кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулёза проводят комплексное обследование.

Компьютерная томография лёгких

Компьютерная томография является наиболее информативным методом визуализации. Она позволяет определить:

• количество, размеры и расположение каверн;
• толщину стенок полостей;
• распространённость фиброзных изменений;
• состояние бронхов и окружающей лёгочной ткани;
• наличие дополнительных очагов и осложнений.

По рентгенограмме можно заподозрить наличие каверны, но КТ даёт более полную картину деструктивного процесса. Результаты исследования также используются при планировании хирургического лечения.

Исследование мокроты

В обязательном порядке выполняют лабораторные исследования мокроты. Микроскопия позволяет обнаружить кислотоустойчивые микобактерии, а посев — подтвердить наличие возбудителя и определить его чувствительность к противотуберкулёзным препаратам.

Молекулярно-генетические исследования помогают быстрее выявить Mycobacterium tuberculosis и основные признаки лекарственной устойчивости. Полученные результаты используются для подбора индивидуальной схемы лечения.

Дополнительно врач оценивает функцию дыхания, общее состояние пациента, распространённость процесса и возможность проведения операции.

Лечение

Основой лечения кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулёза является комбинированная противотуберкулёзная терапия. Схему подбирают индивидуально с учётом чувствительности возбудителя, распространённости заболевания, ранее полученного лечения и общего состояния пациента.

Пациент принимает несколько противотуберкулёзных препаратов одновременно. Самостоятельно прекращать терапию, изменять дозировку или исключать отдельные препараты нельзя. Это снижает эффективность лечения и повышает риск развития лекарственной устойчивости.

Плотные рубцовые ткани и длительно существующие каверны могут затруднять поступление лекарств в очаг инфекции. Как отмечает Д. Б. Гиллер, плотная стенка каверны и рубцовая ткань плохо пропускают препараты, поэтому внутри полости возбудитель способен сохраняться продолжительное время.

Если каверна не закрывается на фоне полноценной терапии, сохраняется бактериовыделение или развиваются опасные осложнения, рассматривается хирургическое лечение.

Когда требуется операция

Решение об операции принимается индивидуально на основании результатов КТ, лабораторных исследований, оценки функции лёгких и эффективности противотуберкулёзной терапии.

Основными показаниями могут стать:

• сохраняющаяся каверна после проведённого курса лечения;
• лекарственно-устойчивый туберкулёз;
• продолжающееся бактериовыделение;
• повторное или массивное лёгочное кровотечение;
• локальный разрушенный участок лёгкого;
• выраженное одностороннее поражение;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• высокий риск дальнейшего распространения инфекции.

Операция не заменяет противотуберкулёзную терапию. Препараты принимают до вмешательства и продолжают принимать после него в соответствии с назначенной схемой.

Виды хирургического лечения

Резекция лёгкого

При ограниченном поражении удаляют сегмент или долю лёгкого, в которой находится каверна. Вместе с разрушенным участком устраняется основной источник инфекции, а сохранённая лёгочная ткань продолжает функционировать.

Объём операции зависит от размеров и расположения каверны. Может выполняться сегментэктомия, комбинированная резекция или лобэктомия.

Пневмонэктомия

Полное удаление лёгкого рассматривается при его тотальном или практически тотальном разрушении, когда сохранить функционирующую ткань невозможно.

Это объёмное хирургическое вмешательство. Перед операцией тщательно оценивают состояние второго лёгкого, сердца и дыхательной системы.

Торакопластика и коллапсохирургические операции

Если резекция невозможна из-за распространённости процесса, недостаточной функции лёгких или высокого операционного риска, могут применяться коллапсохирургические методы.

Торакопластика уменьшает объём поражённого отдела грудной клетки и создаёт условия для спадения каверны. Метод используется по определённым показаниям и подбирается индивидуально.

Малоинвазивный доступ

При наличии технической возможности операции выполняют торакоскопически или с применением видеоассистированных методик. Доступ через небольшие разрезы позволяет уменьшить хирургическую травму, послеоперационную боль и продолжительность восстановления.

В сложных случаях, при выраженном фиброзе и распространённых изменениях, может потребоваться открытая операция.

Восстановление после операции

После хирургического вмешательства пациент продолжает противотуберкулёзную терапию. Её продолжительность определяется чувствительностью возбудителя, результатами операции и динамикой заболевания.

В послеоперационном периоде контролируют:

• состояние оставшейся лёгочной ткани;
• функцию дыхания;
• отсутствие бактериовыделения;
• заживление послеоперационной раны;
• показатели крови и переносимость препаратов.

По мере восстановления назначаются дыхательная гимнастика, постепенное увеличение физической активности и регулярные контрольные обследования.

Прогноз

Фиброзно-кавернозный туберкулёз относится к тяжёлым хроническим формам заболевания. Прогноз зависит от распространённости поражения, лекарственной чувствительности возбудителя, функции лёгких, своевременности операции и соблюдения схемы лечения.

Комбинация противотуберкулёзной терапии и хирургического лечения позволяет добиться стойкого результата у многих пациентов. Удаление каверны устраняет основной резервуар инфекции и снижает риск дальнейшего прогрессирования заболевания.

Ни один метод не гарантирует стопроцентного результата, поэтому прогноз всегда оценивается индивидуально. Наилучшие результаты достигаются при своевременном лечении и ведении пациента командой фтизиатров, торакальных хирургов, рентгенологов и других специалистов.