Скальпель против палочки Коха

Одной из наиболее актуальных проблем современного российского здравоохранения является лечение туберкулеза. До сих пор большинство принимаемых мер, разработка специальных программ, создание новых препаратов не дали желаемого результата – туберкулез как распространенное заболевание так и не побежден. Ежегодно в мире фиксируется 9 миллионов новых случаев инфицирования палочкой Коха, причем каждый третий заболевший умирает. И хотя в основном этот тяжелый недуг имеет наибольшее распространение в Африке и странах Юго-Восточной Азии, тревожная ситуация сохраняется и в Восточной Европе, и в Российской Федерации. О наиболее острых проблемах в этой сфере и методах лечения туберкулеза рассказал в беседе с нашим корреспондентом один из главных борцов с этой страшной болезнью в нашей стране Дмитрий Гиллер.

– Дмитрий Борисович, история борьбы с туберкулезом насчитывает не одно столетие. Почему же не удается все-таки победить это заболевание, опасное настолько, что еще 20 лет назад Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала его наряду со СПИДом одним из главных вызовов здоровью человека в XXI веке? Сегодня многие ученые предупреждают, что если не будут приняты срочные меры, то мир в скором времени может столкнуться с эпидемией практически не поддающегося лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза?

– Туберкулез когда-то назвали «адмиралом армии смерти». В XIX и XX веках он унес больше жизней, чем все войны того периода. По своей смертоносности эпидемии туберкулеза превосходили все другие болезни. Даже сегодня, по данным ВОЗ, от него в мире умирает больше людей, чем от всех инфекционных заболеваний вместе взятых, включая чуму, холеру, оспу, СПИД, все виды гриппа.

Одна из причин непобедимости туберкулеза в феноменальной устойчивости его возбудителя – микобактерии Коха – к неблагоприятным условиям внешней среды и к лекарственному воздействию. Только этот микроорганизм может пролежать десятилетия в пыли, на дороге под палящим солнцем и в мороз, оставаясь живым и способным заразить человека. Вторая причина в том, что туберкулезом болеют не только люди, но и птицы, и животные. Однако эти причины от нас не зависят и нам их не изменить. Важнее то, что, даже попав в организм человека, палочка Коха не в состоянии размножиться до такой степени, чтобы вызвать заболевание, если защитные силы инфицированного в состоянии ей противостоять. Заболевает, по данным эпидемиологов, каждый десятый носитель инфекции, причем заболевает не сразу, а именно тогда, когда организм человека ослабел от стрессов, недоедания, недосыпания, злоупотребления алкоголем, наркотиками или от других причин. Таким образом, пока на свете остаются нищета, антисанитария, плохие условия жизни, в том числе и в тюрьмах, победить туберкулез окончательно в мировом масштабе невозможно.

Однако можно ликвидировать его как распространенное заболевание, что и произошло в США и в странах Западной Европы в послевоенные годы. Ответ на вопрос – как они этого достигли – дает недавняя, но, к сожалению, забытая история. Основной прогресс в лечении туберкулеза в Западной Европе и Северной Америке произошел благодаря широкому применению хирургических методов лечения в сочетании с активными противоэпидемическими мероприятиями и коллапсотерапией (поддуванием воздуха в живот и в плевральную полость), которую сегодня также относят к хирургическим манипуляциям. Появившиеся в конце этого периода противотуберкулезные препараты в основном лишь закрепили достигнутый результат.

На одном из съездов хирургов Великобритании тех лет было, например, заявлено, что «английские хирурги санировали нацию от туберкулеза». Эта фраза, пожалуй, относится ко всем странам, столь резко снизившим заболеваемость туберкулезом в 40–60-х годах прошлого века. В разоренном войной Советском Союзе туберкулез оперировали не так широко, но отечественные хирурги тем не менее внесли много нового и передового в развитие хирургических методов лечения этого страшного заболевания. Больших успехов на этом поприще добились академики Лев Богуш, Михаил Перельман, профессора Николай Стойко, Виктор Наумов и многие другие. Простое перечисление всех замечательных отечественных хирургов, посвятивших свои жизни борьбе с туберкулезом, заняло бы, наверное, не одну страницу.

Я не хочу умалять успехов лекарственной терапии туберкулеза, но, по данным ведущих отечественных фтизиатров, даже в период наименьшей лекарственной устойчивости микобактерий (50–90-е годы), при ее использовании у 20–25 процентов больных в легких формировались необратимые патологические изменения, и полное излечение этих пациентов без хирургических методов становилось невозможным.

В том, что заболеваемость туберкулезом в нашей стране с 1965 по 1991 год снизилась более чем в три раза, была, конечно, заслуга и фтизиатров, и хирургов. Дальнейшее развитие ситуации походило на дурной сон. Развал СССР, скудное финансирование, отсутствие лекарств в больницах и зарплат у врачей больно ударило по всему здравоохранению, но особенно по фтизиатрии и фтизиохирургии. Имевшая в советское время серьезное значение надбавка за вредность и риск заразиться туберкулезом превратилась в эти годы практически в ничто. Многие сильные специалисты ушли из фтизиатрии и хирургии туберкулеза, а на их место так никто и не пришел – выпускники медицинских вузов выбирали в 90-е годы более престижные и денежные специальности. Сильнейшая на тот момент в мире отечественная школа фтизиохирургов стала распадаться. В период с 1991 по 2005 год заболеваемость и смертность от туберкулеза в России возросли в три раза, при этом количество выполняемых операций резко снизилось. В 2000 году, например, хирургическая активность в лечении больных туберкулезом легких была вдвое ниже, чем в эпидемиологически благоприятном 1985 году. Ценой огромных финансовых затрат (только в рамках Федеральной целевой программы борьбы с социально значимыми заболеваниями в 2007–2011 годах на борьбу с туберкулезом было израсходовано более 37 млрд рублей) нашей стране удалось стабилизировать и даже снизить в последние три года заболеваемость и смертность от туберкулеза. Но они по-прежнему остаются на высоком уровне. Кроме того, отмечается очень опасная тенденция увеличения частоты заболевания лекарственно-устойчивым туберкулезом.

– Совсем недавно о ситуации с туберкулезом с понятной обеспокоенностью говорил премьер-министр России Дмитрий Медведев, который заявил, что Правительство РФ решило выделить регионам на лечение туберкулеза значительную сумму – 3,4 миллиарда рублей. Предполагается, что это позволит улучшить ситуацию, повысить эффективность лечения и снизить смертность от туберкулеза в России…

– Справедливости ради стоит сказать, что новая эпидемия туберкулеза в эти годы произошла не только в России, но и во всем мире, причем заболеваемость увеличилась и в самых благополучных странах. В России ситуация усугубилась вышеупомянутыми мной факторами. Увеличение частоты развития лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам – тоже всемирная проблема. В России в 2012 году множественная лекарственная устойчивость зарегистрирована уже у 37,5 процента больных с открытыми формами туберкулеза, и получение хороших результатов лечения у этих пациентов без широкого привлечения хирургии маловероятно.

– Что же следует предпринять, чтобы исправить ситуацию?

– Надо в первую очередь детально разработать и научно обосновать современную тактику комплексного лечения туберкулеза с широким, и главное, своевременным использованием коллапсотерапевтических и хирургических методов, чем сегодня занимается наш научно-исследовательский институт. Первые шаги в этом направлении были предприняты мной и моими сотрудниками еще в 2009 году совместно с коллективом Пензенского областного противотуберкулезного диспансера. Ежемесячно совместно с пензенскими коллегами мы консультировали каждого больного с открытой формой туберкулеза и при наличии показаний оперировали его. В результате смертность от туберкулеза среди впервые выявленных больных этой категории снизилась втрое, а частота выздоровления вдвое возросла. Через 3 года стойкое выздоровление было доказано у 94 процентов оперированных. Однако эти результаты были достигнуты у пациентов первого года лечения, а наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих, и прежде всего членов своей семьи, представляют больные с хроническим течением туберкулеза, а особенно с фиброзно-кавернозным туберкулезом. В последнее десятилетие в России клинического излечения больных этой формой туберкулеза удается достичь менее чем в 9 процентах случаев, а число умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза в год превышает людские потери нашей армии за 10 лет войны в Афганистане.

В то же время, по моему опыту, хирургическим путем может быть излечено до 40 процентов больных с хроническими формами туберкулеза. Однако сегодня, и это требует научного доказательства, многоцентровое исследование, запланированное нашим институтом совместно с несколькими регионами России, позволит разработать современные показания, уточнить сроки и усовершенствовать методы хирургического лечения деструктивного туберкулеза легких.

Хирургическая санация контингентов больных с открытыми формами туберкулеза, представляющих резервуар инфекции в нашем обществе, может спасти не только несколько десятков тысяч жизней сегодня, но не одну сотню тысяч россиян от инфицирования и заболевания туберкулезом в последующие годы.

Нужно вместе с тем понимать, что хирургов, имеющих достаточный опыт в лечении туберкулеза легких и выполняющих на высоком уровне весь объем многообразных операций, необходимых для излечения этой самой тяжелой категории торакальных больных, остались единицы. Во многих регионах фтизиохирургические отделения закрылись, а в большинстве выполняются только преимущественно небольшие операции по поводу ограниченного туберкулеза без распада в легочной ткани. Такая хирургия почти не влияет на эпидемиологическую ситуацию в стране. Все это делает важнейшей задачей первичную подготовку и повышение квалификации торакальных хирургов в области лечения туберкулеза, а также терапевтов-фтизиатров в области показаний к коллапсотерапии и хирургическому лечению, чем и занимается возглавляемая мною кафедра.

– По вашему опыту, могут ли прооперированные больные вернуться к полноценной жизни?

– Подавляющее большинство прооперированных по поводу туберкулеза после необходимого периода медикаментозного лечения восстанавливают трудоспособность. Немаловажное значение для быстрого восстановления оперированных нами больных имеет и применение многочисленных малотравматичных методик хирургического лечения туберкулеза, запатентованных мной в последние годы. Большинство операций выполняется видеоторакоскопически или из минимальных разрезов с применением оригинальных инструментов, что позволяет достигать не только хороших косметических результатов, но и оперировать больных с такой дыхательной недостаточностью, при которой операция из больших стандартных разрезов просто непереносима. Даже пациенты с обширными двусторонними поражениями и туберкулезом единственного легкого чаще всего возвращаются к обычной для них жизни. Например, один из пациентов, которому по поводу двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза я удалил одно легкое, а затем значительную часть второго, сегодня работает шофером-дальнобойщиком, а две молодые женщины после таких же операций не только трудоспособны, но и получили разрешение рожать детей.