Торакоскопия и видеоторакоскопические операции: преимущества метода

Коротко о главном

• Видеоторакоскопия (VATS) — операция на органах грудной клетки через 1–3 прокола под контролем камеры, без разведения рёбер.
• По сравнению с торакотомией метод уменьшает боль и кровопотерю, а госпитализация после лобэктомии сокращается до 3–5 дней.
• Онкологическая радикальность сохраняется: хирург удаляет долю лёгкого и лимфоузлы средостения в полном объёме.
• В клинике профессора Гиллера торакоскопически выполняют более 80% операций.

Двадцать лет назад удаление доли лёгкого означало разрез длиной 15–25 см и разведение рёбер ретрактором. Сегодня ту же операцию выполняют через несколько проколов, а пациент уходит домой на 3–5-е сутки. Разберём, как устроена торакоскопия, при каких заболеваниях её применяют и какие преимущества она даёт.

Что такое торакоскопия

Торакоскопия — метод хирургии органов грудной клетки, при котором хирург работает через небольшие разрезы между рёбрами, а изображение с видеокамеры выводится на монитор с многократным увеличением. В международной литературе метод называют VATS — video-assisted thoracoscopic surgery. Через такие доступы выполняют и диагностические вмешательства, и сложные резекции лёгкого.

Различают многопортовую торакоскопию с 2–4 проколами, однопортовую (uniportal VATS) с одним разрезом 3–5 см и робот-ассистированные операции. Выбор техники зависит от задачи и анатомии пациента, а результат во всех вариантах определяет опыт хирургической бригады.

Как проходит операция

Вмешательство выполняют под общей анестезией с однолёгочной вентиляцией. Двухпросветная интубационная трубка позволяет выключить оперируемое лёгкое из дыхания: оно спадается и освобождает пространство для работы, второе лёгкое в это время обеспечивает газообмен.

Хирург делает прокол длиной 1–1,5 см для камеры и один-два рабочих доступа. Удалённую долю извлекают через утилитарный разрез 3–5 см, рёбра при этом остаются на месте. Сосуды и бронх пересекают эндоскопическими сшивающими аппаратами: они одновременно накладывают несколько рядов титановых скрепок и отсекают ткань, обеспечивая надёжную герметичность.

В конце операции лёгкое расправляют и проверяют на герметичность, в плевральную полость устанавливают дренаж. Лобэктомия длится в среднем 1,5–3 часа, краевая резекция или биопсия — 30–60 минут.

Торакоскопия и открытая операция: сравнение

Крупные исследования и метаанализы показывают, что после торакоскопической лобэктомии реже развиваются пневмония и нарушения сердечного ритма. Пожилые пациенты и люди с ХОБЛ переносят такую операцию легче, а долгосрочная выживаемость при раке лёгкого сопоставима с результатами открытых вмешательств.

Меньшая боль важна для дыхания. После торакотомии пациент щадит грудную клетку, дышит поверхностно и хуже откашливается, что повышает риск пневмонии. После торакоскопии глубокий вдох и кашель доступны с первых суток, и лёгкое расправляется быстрее.

Какие операции выполняют торакоскопически

• Торакоскопическая лобэктомия — удаление доли лёгкого при раке, бронхоэктазах, туберкулёзе, пороках развития.
• Сегментарная резекция и краевая резекция лёгкого — при небольших опухолях, метастазах, туберкулёмах, буллах.
• Торакоскопическая биопсия лёгкого — при неясных очагах и интерстициальных заболеваниях.
• Удаление опухолей средостения, включая тимомы и кисты.
• Удаление внутригрудных лимфоузлов для диагностики и стадирования.
• Санация плевральной полости при эмпиеме и плевродез при рецидивирующем пневмотораксе и выпоте.

Диагностическая торакоскопия

Торакоскопия решает и диагностические задачи, когда другие методы исчерпаны. При плевральном выпоте неясной природы хирург осматривает всю поверхность плевры, берёт прицельную биопсию из изменённых участков и одновременно эвакуирует жидкость. Точность диагностики опухолевого поражения плевры при таком подходе превышает 90%, тогда как цитологическое исследование выпота даёт ответ примерно в 60% случаев.

Торакоскопическую биопсию лёгкого назначают при интерстициальных заболеваниях, когда лечение зависит от точного гистологического диагноза, и при очагах, недоступных для пункции. Удаление внутригрудных лимфоузлов помогает установить стадию рака и диагностировать саркоидоз, лимфомы, туберкулёз.

Радикальность при раке лёгкого

Главный вопрос онкологического пациента — удалит ли хирург опухоль так же полно, как при открытой операции. Стандарт VATS-лобэктомии отвечает на него однозначно: долю лёгкого удаляют единым блоком и выполняют систематическую лимфодиссекцию — удаление лимфоузлов корня лёгкого и средостения. Число удалённых лимфоузлов и точность стадирования сопоставимы с торакотомией.

Препарат извлекают в герметичном контейнере, что исключает контакт опухоли с тканями раны. Край резекции оценивает морфолог, при необходимости срочно, во время операции. Подробнее о тактике — на странице о лечении рака лёгкого.

Когда хирург выбирает открытый доступ

Торакоскопия подходит большинству пациентов. Открытую операцию хирург планирует заранее в нескольких ситуациях:

• крупная опухоль прорастает грудную стенку, диафрагму или крупные сосуды;
• центральный рак требует сложной реконструкции бронха или сосуда — бронхопластической операции;
• в плевральной полости выраженный спаечный процесс после туберкулёза, эмпиемы или прежних операций;
• тяжёлая дыхательная недостаточность исключает однолёгочную вентиляцию.

Конверсия — переход с торакоскопии на открытый доступ во время операции — выполняется ради безопасности, когда находки требуют более широкого обзора. В опытных центрах её частота составляет 5–10%. Пациента предупреждают о такой возможности заранее, и она входит в стандартный план вмешательства.

Кому подходит торакоскопия

Показания к торакоскопической операции определяет хирург по КТ, функции внешнего дыхания и состоянию сердца. Лучше всего метод подходит пациентам с периферическими опухолями до 5–7 см, локальными бронхоэктазами, туберкулёмами, кавернами без грубого спаечного процесса, опухолями переднего и заднего средостения, рецидивирующим пневмотораксом.

Сниженный функциональный резерв служит скорее аргументом в пользу торакоскопии: меньшая травма грудной стенки сохраняет дыхательную механику, и пациенты с ХОБЛ легче переносят операцию. Перенесённые вмешательства на грудной клетке требуют оценки спаечного процесса, и в опытных руках повторные операции также выполняют торакоскопически.

Восстановление после торакоскопии

Пациент встаёт вечером в день операции или на следующее утро. Дренаж удаляют через 1–3 суток, когда лёгкое полностью расправлено и прекращается сброс воздуха. После лобэктомии выписка обычно происходит на 3–5-е сутки, после биопсии или краевой резекции — раньше.

Офисная работа доступна через 2–4 недели, полноценные физические нагрузки — через 1–2 месяца. Рубцы длиной 1–4 см располагаются вдоль рёбер и со временем становятся малозаметными. Пошаговый план реабилитации — в статье «Подготовка к операции на лёгком и реабилитация».

Опыт клиники профессора Гиллера

В клинике торакоскопически выполняют более 80% операций, включая лобэктомии, сегментэктомии, вмешательства на средостении и повторные операции у пациентов с туберкулёзом. Команда работает со сложными случаями: спаечным процессом, лекарственно-устойчивым туберкулёзом, центральными опухолями. Клинические случаи с описанием операций опубликованы в разделе «Примеры работ».

«Торакоскопия давно стала для нас стандартом, а открытый доступ — исключением. Пациент после лобэктомии встаёт в день операции или утром следующего, а на пятые сутки уходит домой. Объём вмешательства при этом тот же: доля лёгкого, лимфоузлы средостения, контроль краёв резекции. Меняется только травма, которую получает человек».

— Гиллер Дмитрий Борисович, д.м.н., профессор, торакальный хирург