Туберкулез легких у детей

У детей туберкулез легких – редкость, что обусловлено проведением вакцинации и высокой реактивностью организма к его возбудителю (микобактериям или палочке Коха). Но все же развитие этого специфического инфекционно-воспалительного заболевания не исключается ни в каком возрасте. Чаще всего у детей встречается первичная туберкулезная инфекция. Она может протекать в разных клинических формах и в основном имеет благоприятный прогноз: при своевременном начале лечения оканчивается выздоровлением. Но если не обнаружить проблему вовремя и не провести лечение, возникающие в легких изменения и осложнения создают серьезную угрозу здоровью ребенка.

Причины развития

Основной причиной возникновения заболевания является контакт с больным открытой формой туберкулеза. Наибольшую опасность представляет мокрота, в которой содержатся микобактерии. При кашле, чихании она способна разноситься на большое расстояние в виде мелких капель. Некоторые из них могут попадать непосредственно на слизистые ребенка, провоцируя внедрение патогенов в организм. Другие же оседают на поверхностях окружающих предметов, полу и смешиваются с пылью. При активных играх, ходьбе, уборке и т. д. она поднимается в воздух, неся в себе микобактерии, и вдыхается здоровыми людьми.

Серьезную опасность представляет и постельное белье, предметы личной гигиены больного. Гораздо реже инфекция передается алиментарным путем, т. е. с пищей. Но в подобных ситуациях обычно развивается туберкулез кишечника.

Инфекция способна передаваться от матери к плоду через плаценту. Но подобное наблюдается только в единичных случаях.

Не всегда инфицирование приводит к развитию болезни. При первичном заражении микобактериями туберкулеза чаще всего инфекция подавляется организмом самостоятельно или приводит к виражу туберкулиновой пробы, что в дальнейшем способно перейти в полноценное туберкулезное поражение легких и других органов. Это зависит от силы иммунитета, состояния органов дыхательной системы, проведения вакцинации в раннем возрасте и других факторов. Повышают этот риск:

• отказ от вакцинации БЦЖ в первые дни жизни ребенка;
• ВИЧ-инфекция;
• прохождение продолжительной кортикостероидной терапии, антибактериальной терапии, химиотерапии;
• сахарный диабет;
• проживание в неблагоприятных условиях, как социальных, так и санитарно-эпидемических.

Стадии

С момента инфицирования до развития непосредственно заболевания в организме проходит целый ряд процессов. На основании чего выделяют следующие стадии туберкулеза легких у детей:

Доаллергическая

Длится 1,5—2 месяца с момента проникновения микобактерий туберкулеза в организм. У некоторых детей наблюдаются общие симптомы интоксикации (повышение температуры, слабость и т. д.), но их невозможно отличить от клиники ОРЗ и других заболеваний.

Аллергическая

Переход патологического процесса во 2-ю стадию обусловлен началом образования антител и развитием повышенной чувствительности замедленного типа. На этом этапе при выполнении пробы Манту наблюдается изменение характера реакции. Если ранее она была отрицательная, то становится положительной. Если ранее наблюдалась в месте введения туберкулина гиперемия, происходит увеличение размера ее зоны, образование папулы. Это называют виражом туберкулиновой пробы, что является главным признаком инфицирования и поводом для немедленного обращения к фтизиатру для проведения обследования, а при подтверждении инфицирования и лечения.

Третья стадия

При отсутствии терапии, низкой резистентности организма активно размножающаяся патогенная микрофлора провоцирует морфологические изменения в легких, что приводит к развитию локальных форм туберкулеза.

Формы туберкулеза легких у детей

При поражении легких туберкулез может протекать в самых разных клинических формах. Это:

• Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация – безлокальная форма заболевания, т. е. в легких и других органах отсутствуют характерные морфологические изменения. Для нее характерно присутствие симптомов интоксикации и выраженное увеличение периферических лимфоузлов. При правильной диагностике исход благоприятный. Тяжело туберкулезна интоксикация способна протекать у детей грудного и раннего возраста с развитием локальных и генерализованных форм болезни.
• Первичный туберкулезный комплекс – локальная форма с наличием воспалительных изменений в легких, лимфоузлах и соединяющих их лимфатических сосудах. На рентгенограммах уже видны характерные изменения.

В зависимости от особенностей протекания туберкулезного процесса различают следующие формы:

• Очаговый туберкулез у детей – в одном или обоих легких присутствуют четко отграниченные образования с диаметром менее 10 мм.
• Диссеминированный туберкулез у детей – становится следствием распространения микроорганизмов с выраженным поражением легких и других органов.
• Инфильтративный туберкулез легких у детей – обнаруживаются воспалительные фокусы в основном экссудативного характера с поперечным размером более 10 мм и признаками казеозного некроза.
• Кавернозный – наблюдается сформировавшаяся каверна, но выраженные фиброзные изменения в окружающих тканях отсутствуют.
• Острый милиарный туберкулез легких у детей– тяжелая форма, которая сопровождается острым началом с быстрым появлением и усилением симптомов. При выполнении рентгена его выдают характерные изменения: мелкоочаговая диссеминация от верхушек до базальных отделов с масштабным поражением легкого. Нередко это сопровождается поражением органов брюшной полости, мозговых оболочек, так как у детей инфекция склонна к генерализации и распространению по всему организму с кровью и лимфой. Чаще всего в этой форме болезнь протекает у детей грудного возраста.

Ранние симптомы туберкулеза легких у детей

В целом то, как проявляется туберкулез легких у ребенка, зависит от формы его протекания. Поскольку в большинстве случаев изначально развивается туберкулезная интоксикация, чаще всего первые признаки туберкулеза легких у детей заключаются в:

• ухудшении общего состояния;
• повышении температуры тела, обычно до 37,1—38°;
• снижение аппетита;
• раздражительности;
• головной боли;
• тахикардии.

В дальнейшем при отсутствии терапии могут возникнуть и более характерные симптомы туберкулеза легких у детей:

• сухой кашель или с отделением скудной мокроты;
• боль в груди;
• потливость, особенно в ночное время;
• незначительное увеличение некоторых лимфоузлов.

Таким образом, признаки туберкулеза легких у детей весьма сходны с клинической картиной многих других распространенных заболеваний. К их числу относятся ОРЗ, пневмония, плеврит и пр. Поэтому при длительном сохранении подобных симптомов обязательно проводится комплексная диагностика.

Диагностика

Детям в первую очередь проводятся анализы крови и мочи, а также туберкулиновые пробы. При выявлении виража или в спорных случаях пациента направляют к фтизиатру. Первоначально выполняется так называемый скрининг. Он подразумевает проведение пробы Манту и диаскинтеста. Последний отличается высокой чувствительностью и позволяет дифференцировать скрытую и активную формы туберкулеза. Иногда их заменяют специфичными анализами крови – квантиферон-тестом и T-spot. У подростков данные исследования неинформативны.

Также одним из часто выполняемых исследований для пациентов с подозрением на туберкулезную инфекцию является рентген легких. Он сопряжен с меньшей лучевой нагрузкой, чем флюорография, и отличается большей точностью, а потому является предпочтительнее. Рентгеновские снимки позволяют установить наличие локальных форм туберкулеза. При первых стадиях инфицирования или хронической туберкулезной интоксикации в легких и других тканях еще отсутствуют изменения.

С целью выявления бактериовыделения проводится анализ мокроты, реже смывов с бронхов на предмет присутствия микобактерий туберкулеза. Исследование повторяют не менее 3 раз для исключения ложноотрицательных результатов.

При необходимости дополнительно могут назначаться другие, более сложные диагностические процедуры. В частности иногда показано выполнение бронхоскопии. Она подразумевает введение гибкой тонкой трубки с камерой через естественные пути внутрь бронхов. Это позволяет получить смывы с бронхов, обнаружить патологические изменения в их стенках, деформации увеличенными лимфатическими узлами.

Лечение

Тактика лечения в каждом случае определяется персонально. Решающую роль в этом играет обнаруженная форма туберкулеза. Именно от нее зависит число и характер назначаемых противотуберкулезных препаратов, длительность приема. Но всем без исключения больным показано полноценное высококалорийное питание и свежий воздух.

Если инфицирование было замечено на аллергической стадии, т. е. в момент формирования виража туберкулиновой пробы, дети не нуждаются в госпитализации. Им назначается 1 противотуберкулезный препарат, как правило, изониазид. Терапию продолжают в течении 3 месяцев, а на диспансерном учете такие дети состоят на протяжении 1 года. При нормальных результатах контрольных туберкулиновых проб по истечении этого срока пациенты снимаются с учета.

Лечение туберкулеза легких у детей при диагностировании первичного туберкулезного комплекса более сложное и длительное. Назначаются комбинации из 2—4 противотуберкулезных средств на 4—8 месяцев. Их могут дополнять кортикостероидами, инъекциями лидазы и другими препаратами.

У подростков может проводиться хирургическое вмешательство – коллапсотерапия. Оно заключается в искусственном создании пневмоторакса, т. е. во введении в плевральную полость пораженного легкого воздуха, что «выключает» его из работы. Операция показана при:

• выявлении сформировавшихся каверн;
• непереносимости консервативной противотуберкулезной терапии;
• инфицировании микобактериями с лекарственной устойчивостью.

Практически всегда при своевременной диагностике и грамотно организованном лечении наступает выздоровление. Наименее благоприятный прогноз у детей раннего возраста с диссеминированной и милиарной формой заболевания.