Заболевания гортани и трахеи

Гортань и трахея: почему своевременная диагностика определяет исход

Заболевания гортани и трахеи объединяют широкий спектр патологий — от острых воспалительных процессов до злокачественных опухолей и рубцовых стенозов, угрожающих жизни пациента. Гортань и трахея образуют верхний отдел дыхательного пути: любое органическое сужение этого участка немедленно отражается на дыхании, поскольку диаметр трахеи у взрослого человека составляет всего 15–20 мм. Уменьшение просвета на 50% вызывает одышку при физической нагрузке, на 75% — одышку в покое, а сужение до 5–6 мм создаёт непосредственную угрозу асфиксии.

Заболевания трахеи и гортани долгое время остаются нераспознанными. Симптомы — охриплость, кашель, одышка — ошибочно расцениваются как проявления бронхиальной астмы, хронического бронхита или банального ларингита. Запоздалая диагностика приводит к тому, что пациент поступает в хирургический стационар уже с критическим стенозом, нуждаясь в экстренной трахеотомии. Именно поэтому настороженность в отношении патологии трахеи и ранняя эндоскопическая верификация диагноза определяют возможность проведения планового, а не экстренного лечения.

В клинике профессора Гиллера хирургическое лечение заболеваний трахеи — резекция трахеи и её пластика — выполняется с использованием современных малоинвазивных технологий. Накопленный опыт позволяет устранять стенозы любой протяжённости с минимальным риском осложнений и длительной ремиссией.

Анатомия гортани и трахеи: строение и функции 

Гортань расположена в передней области шеи на уровне IV–VI шейных позвонков. Она образована девятью хрящами, соединёнными суставами и связками, и содержит голосовые складки — главный орган голосообразования. Через гортань проходит воздух как при вдохе, так и при выдохе; в момент глотания надгортанник закрывает вход в гортань, предотвращая попадание пищи в дыхательные пути. Иннервация гортани обеспечивается возвратным гортанным нервом — ветвью блуждающего нерва, повреждение которого ведёт к парезу голосовой складки и стойкой дисфонии.

Трахея — трубчатый орган длиной 10–13 см и диаметром 15–20 мм — начинается от нижнего края перстневидного хряща на уровне VI–VII шейных позвонков и заканчивается бифуркацией на уровне IV–V грудных позвонков, где делится на главные бронхи. Стенка трахеи состоит из 16–20 С-образных хрящевых полуколец, соединённых спереди и с боков надхрящницей, а сзади — мягкой перепончатой стенкой. Такое строение обеспечивает трахее жёсткость, не допускающую спадения просвета, и одновременно эластичность, позволяющую смещаться при глотании и изменениях позы.

Функционально гортань и трахея составляют единую систему проведения воздуха в нижние дыхательные пути. Нарушение проходимости на любом уровне этого пути создаёт дыхательную недостаточность, тяжесть которой прямо пропорциональна степени сужения просвета.

Классификация заболеваний гортани и трахеи 

Заболевания гортани и трахеи систематизируют по нескольким признакам: происхождению, характеру поражения и преимущественной локализации. Практически значимая классификация разделяет все патологии на пять групп.

Воспалительные заболевания

Ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани — относится к числу наиболее распространённых патологий верхних дыхательных путей. Острый ларингит развивается на фоне вирусных и бактериальных инфекций, переохлаждения или голосовых перегрузок. Основные симптомы — охриплость или полная потеря голоса (афония), першение и боль в горле. Хронический ларингит формируется при повторяющихся острых эпизодах, длительном воздействии раздражителей (курение, пыль, профессиональные вредности) и сопровождается стойкими морфологическими изменениями слизистой.

Трахеит — воспаление трахеи — чаще всего выступает компонентом острой респираторной инфекции. Изолированный трахеит встречается реже, чем ларинготрахеит или трахеобронхит. Клинически трахеит проявляется грубым, болезненным, «царапающим» кашлем, который усиливается при вдохе и перемене температуры воздуха, и субфебрильной температурой. Ларинготрахеит — сочетанное воспаление гортани и трахеи — типичная форма ОРВИ у детей, нередко протекающая со стенозом гортани (ложный круп), который требует неотложной помощи.

Стенозирующие заболевания

Рубцовые стенозы гортани и трахеи — сужения просвета органа вследствие замещения слизистой оболочки и подслизистых структур грубой соединительной тканью. Развиваются после воспалительных процессов, травм, длительной интубации или трахеотомии. Подскладочный стеноз гортани — специфическая форма сужения в подголосовом пространстве гортани, особенно часто встречающаяся у детей после длительной интубации и у взрослых с гранулематозными заболеваниями (гранулематоз с полиангиитом, саркоидоз).

Опухолевые заболевания

Папилломатоз гортани — доброкачественное заболевание, вызываемое вирусом папилломы человека (ВПЧ) 6 и 11 типов. Множественные папилломы покрывают голосовые складки и могут распространяться на трахею, вызывая прогрессирующую охриплость и нарушение дыхания. Папилломатоз склонен к рецидивам даже после радикального удаления.

Рак гортани составляет около 2% всех злокачественных опухолей и занимает первое место по частоте среди опухолей верхних дыхательных путей. Более 95% случаев — плоскоклеточный рак. Курение и злоупотребление алкоголем — ведущие факторы риска. Рак надскладочного отдела, голосовых складок и подскладочного пространства имеет различный прогноз: рак голосовых складок диагностируется на ранних стадиях из-за раннего появления охриплости и отличается наилучшим прогнозом.

Рак трахеи — редкое злокачественное новообразование, составляющее менее 0,2% всех злокачественных опухолей. Чаще всего это плоскоклеточный рак или аденокистозная карцинома (цилиндрома). Симптомы неспецифичны и длительно маскируются под бронхиальную астму или ХОБЛ, из-за чего диагноз устанавливается поздно. Радикальное лечение — резекция трахеи с анастомозом — возможно при поражении не более 50% длины органа.

Травматические и ятрогенные поражения

Постинтубационные повреждения трахеи — наиболее частая причина приобретённых рубцовых стенозов. Длительная искусственная вентиляция лёгких через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю сопровождается ишемией слизистой в месте контакта с манжетой. Некроз стенки и последующее рубцевание ведут к формированию стеноза, который клинически манифестирует через несколько недель или месяцев после экстубации. Посттрахеотомические стенозы развиваются в месте трахеостомического отверстия при неправильной технике наложения трахеостомы, длительном стоянии канюли или инфицировании.

Системные заболевания с поражением трахеи

Ряд системных заболеваний вовлекает трахею в патологический процесс. Амилоидоз трахеи — отложение амилоидных масс в подслизистом слое — проявляется прогрессирующей одышкой и охриплостью; на эндоскопии выявляются желтоватые подслизистые бляшки или диффузное утолщение стенки. Саркоидоз поражает трахею вследствие сдавления гранулёмами или рубцами. Гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера) вызывает подскладочный стеноз гортани и трахеит с образованием грануляций и рубцов, требующих как иммуносупрессивной терапии, так и хирургической коррекции.

Симптомы: от охриплости до стридора 

Клиническая картина заболеваний гортани и трахеи определяется локализацией и характером поражения. Симптомы нарастают постепенно, что нередко приводит к поздней диагностике.

Охриплость и дисфония

Изменение голоса — первый и наиболее характерный признак патологии гортани. Охриплость возникает при нарушении смыкания или колебания голосовых складок: воспалении, отёке, новообразовании или парезе. Стойкая охриплость продолжительностью более двух недель без явной причины является абсолютным показанием к ларингоскопии для исключения опухолевого процесса. Полная потеря голоса (афония) развивается при массивном отёке, двустороннем парезе голосовых складок или прорастании опухоли.

Стридор

Стридор — шумное, свистящее дыхание, возникающее при турбулентном прохождении воздуха через суженный участок дыхательного пути. Инспираторный стридор (на вдохе) указывает на сужение выше голосовых складок или на их уровне; экспираторный (на выдохе) — на патологию нижних отделов трахеи и бронхов; двухфазный стридор типичен для стеноза в области подскладочного пространства или трахеи. Появление стридора в покое свидетельствует о критическом сужении просвета и требует неотложной консультации торакального хирурга или оториноларинголога.

Одышка и нарушение дыхания

Инспираторная одышка при заболеваниях гортани и трахеи характеризуется удлинённым затруднённым вдохом, тогда как выдох остаётся свободным — в отличие от бронхиальной астмы, при которой затруднён выдох. Одышка при физической нагрузке нарастает постепенно по мере прогрессирования стеноза; пациенты нередко неосознанно ограничивают активность, адаптируясь к снижению переносимости нагрузок. Нарушение глотания (дисфагия) присоединяется при поражении надскладочного отдела гортани, при опухолях, прорастающих в пищевод, или при значительном увеличении лимфатических узлов средостения.

Кашель и кровохарканье

Кашель при трахеальной патологии отличается от бронхолёгочного: он грубый, лающий, нередко мучительный, возникает при изменении положения тела или при разговоре. При папилломатозе и злокачественных опухолях трахеи кашель сопровождается кровохарканьем — выделением прожилок крови или алой крови с мокротой. Кровохарканье при патологии трахеи, в отличие от лёгочного, как правило, не бывает обильным, однако всегда требует немедленного эндоскопического обследования.

Диагностика: как выявить заболевание на ранней стадии

Диагностика заболеваний гортани и трахеи строится на сочетании эндоскопических, лучевых и морфологических методов. Ни один из них не является исчерпывающим в отдельности.

Ларингоскопия и трахеоскопия

Прямая ларингоскопия и фибробронхоскопия с осмотром трахеи — золотой стандарт диагностики патологии верхних дыхательных путей. Гибкий фиброларингоскоп позволяет визуально оценить состояние голосовых складок, голосовой щели, подскладочного пространства и верхних отделов трахеи в амбулаторных условиях без анестезии. Ригидная трахеоскопия выполняется под общей анестезией и используется как диагностический, так и лечебный инструмент — для дилатации стенозов, лазерной коагуляции папиллом или взятия биопсии из труднодоступных участков.

КТ грудной клетки и шеи

Мультиспиральная КТ с трёхмерной реконструкцией просвета трахеи (виртуальная трахеоскопия) — обязательный метод обследования при подозрении на стеноз, опухоль или травматическое повреждение трахеи. КТ позволяет точно измерить протяжённость и степень сужения просвета, оценить состояние стенок трахеи, перитрахеальных тканей, лимфатических узлов и соседних органов. Данные КТ принципиально важны для планирования объёма хирургического вмешательства: именно по КТ-изображению хирург определяет, возможна ли циркулярная резекция трахеи с формированием анастомоза.

Рентгенография

Обзорная рентгенография органов грудной клетки и шеи в прямой и боковой проекциях используется как первичный скрининговый метод. На рентгенограмме можно выявить сужение просвета трахеи, смещение трахеальной оси, экзофитный рост опухоли. Однако разрешающая способность рентгенографии значительно уступает КТ: стенозы менее 30% просвета и ранние стадии опухолевого поражения рентгенологически не выявляются. Рентгенография сохраняет своё значение при первичном обращении пациента и для динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

Биопсия и морфологическое исследование

Биопсия тканей гортани или трахеи выполняется при эндоскопии — щипцовая биопсия через рабочий канал бронхоскопа или при ригидной трахеоскопии. Морфологическое исследование биоптата позволяет верифицировать природу образования: отличить злокачественную опухоль от доброкачественной, определить гистологический тип рака, исключить специфическое воспаление (туберкулёз, саркоидоз, амилоидоз). Без гистологического заключения лечение злокачественной опухоли не начинается.

Рубцовые стенозы трахеи: отдельная и опасная проблема

Рубцовый стеноз трахеи — сужение просвета трахеи вследствие рубцово-фиброзной трансформации её стенки — занимает особое место среди заболеваний трахеи по своей клинической значимости и сложности лечения. По данным мировой литературы, частота постинтубационных стенозов составляет 1–2% от общего числа пациентов, перенёсших длительную ИВЛ, что в условиях роста числа реанимационных больных делает эту проблему широко распространённой.

Причины рубцовых стенозов

Ведущая причина приобретённых стенозов трахеи — ишемическое повреждение стенки трахеи манжетой интубационной трубки при длительной ИВЛ. Давление манжеты, превышающее 30 мм рт. ст., нарушает кровоснабжение слизистой, вызывает ишемический некроз хряща и последующее рубцевание. Дополнительными факторами риска служат инфекция трахеи, системные заболевания с нарушением микроциркуляции (сахарный диабет), длительность ИВЛ более 7–10 суток, повторные интубации. Реже стеноз развивается после трахеотомии, травмы шеи и груди, лучевой терапии на область шеи.

Классификация по степени сужения

Степень стеноза	Остаточный просвет трахеи	Клинические проявления
I (компенсированный)	Более 50% нормального диаметра	Одышка только при значительной физической нагрузке
II (субкомпенсированный)	25–50% нормального диаметра	Одышка при умеренной нагрузке, возможен стридор
III (декомпенсированный)	Менее 25% нормального диаметра	Стридор в покое, выраженная одышка при минимальной нагрузке
IV (критический)	Менее 5–6 мм	Угроза асфиксии, показана экстренная трахеотомия

Протяжённость стеноза — ключевой параметр для выбора метода лечения. Стенозы длиной до 4 см доступны для резекции с прямым анастомозом; при большей протяжённости требуется пластическая реконструкция с применением аутотрансплантатов или синтетических материалов.

Тактика при рубцовых стенозах

Лечение рубцового стеноза трахеи определяется его степенью, протяжённостью, локализацией и состоянием пациента. При стенозах I–II степени возможно динамическое наблюдение с эндоскопическими вмешательствами (бужирование, лазерная реканализация, стентирование). Стенозы III–IV степени и протяжённые стенозы являются показанием к хирургической резекции с формированием трахео-трахеального анастомоза. Эндоскопические методы при выраженных стенозах обеспечивают лишь временный эффект и рассматриваются как «мост» к операции или как паллиативная мера у пациентов с высоким хирургическим риском.

Лечение заболеваний гортани и трахеи

Лечебная тактика при патологии гортани и трахеи зависит от нозологии, тяжести заболевания и наличия осложнений. Выбор между консервативным лечением, эндоскопическим вмешательством и открытой операцией определяется по результатам комплексного обследования.

Консервативная терапия воспалительных заболеваний

Острый ларингит и трахеит лечатся амбулаторно. Терапия включает голосовой режим (исключение разговоров и пения), достаточное увлажнение вдыхаемого воздуха, щелочные ингаляции, при необходимости — антибактериальные препараты при бактериальной природе воспаления и кортикостероиды при выраженном отёке. Ларинготрахеит со стенозом у детей (ложный круп) требует госпитализации, ингаляций адреналина и системных кортикостероидов для быстрого уменьшения отёка подскладочного пространства.

Хронический ларингит, обусловленный системным заболеванием (гранулематоз с полиангиитом, саркоидоз, амилоидоз), лечится в рамках терапии основного заболевания: иммуносупрессивная терапия при гранулематозе, системные кортикостероиды при саркоидозе. Местное эндоскопическое лечение (удаление грануляций, лазерная коагуляция) проводится параллельно для восстановления просвета гортани.

Эндоскопические методы

Эндоскопические вмешательства на гортани и трахее выполняются через ригидный бронхоскоп или с помощью гибкого фиброскопа под общей анестезией.

Дилатация (бужирование) — расширение стенозированного участка трахеи с помощью бужей или баллонного катетера — применяется при кратких рубцовых стенозах и как экстренная мера при декомпенсированном стенозе. Эффект носит временный характер: без хирургической коррекции стеноз рецидивирует в 80–90% случаев в течение нескольких месяцев.

Лазерная реканализация используется для удаления папиллом гортани, грануляций, полипов и ранних стадий опухолей. CO₂-лазер и неодимовый YAG-лазер обеспечивают точную коагуляцию и минимальное повреждение окружающих тканей.

Трахеальные стенты — силиконовые или саморасправляющиеся металлические трубчатые конструкции — устанавливаются при неоперабельных стенозах злокачественной этиологии или у пациентов с высоким хирургическим риском для восстановления просвета трахеи. Стент поддерживает просвет механически, однако не устраняет причину стеноза.

Хирургические методы: резекция трахеи, пластика трахеи, ларингопластика

Циркулярная резекция трахеи с формированием анастомоза — операция выбора при рубцовых стенозах и локализованных доброкачественных или злокачественных опухолях трахеи. Хирург удаляет поражённый участок трахеи, после чего сшивает концы органа конец в конец. При правильной технике анастомоз заживает первичным натяжением, а функция трахеи полностью восстанавливается. Максимально допустимый объём резекции без угрозы несостоятельности анастомоза — 4–6 кольцевидных хрящей, то есть 4–5 см длины трахеи.

Пластика трахеи выполняется при протяжённых стенозах, превышающих 5 см, или при циркулярном дефекте стенки трахеи после резекции опухоли. Реконструкция осуществляется с применением местных тканей, аутотрансплантатов (фасция, реброхрящевые лоскуты) или биологических и синтетических материалов. В клинике профессора Гиллера выполняется костная пластика трахеи — технически сложная микрохирургическая операция, позволяющая восстановить каркасность и нормальную проходимость трахеи при обширных дефектах.

Ларингопластика — реконструктивная операция на гортани — показана при рубцовых стенозах подскладочного пространства, опухолях гортани с вовлечением каркасных структур, а также при посттравматических деформациях. Объём вмешательства варьирует от расширения подскладочного пространства с установкой ларингеального стента до частичной или тотальной ларингэктомии при злокачественных новообразованиях.

Когда без операции не обойтись: показания к резекции и пластике трахеи

Хирургическое лечение заболеваний трахеи показано при состояниях, которые не поддаются консервативной терапии и эндоскопическим вмешательствам или при которых эти методы изначально бесперспективны.

Абсолютными показаниями к резекции трахеи служат:

• Рубцовый стеноз III–IV степени с критическим сужением просвета
• Злокачественная опухоль трахеи при условии резектабельности (поражение не более 50% длины трахеи, отсутствие отдалённых метастазов)
• Доброкачественная опухоль трахеи (аденома, хондрома, лейомиома) при неэффективности эндоскопического удаления
• Посттрахеотомический стеноз с выраженной симптоматикой
• Трахеомаляция — патологическое размягчение хрящевого каркаса трахеи с экспираторным коллапсом её стенок

Относительными показаниями считаются: рецидивирующий папилломатоз трахеи с прогрессирующим нарушением дыхания, тяжёлый трахеоэзофагеальный свищ, неэффективность повторных эндоскопических дилатаций при стенозах II степени.

Оперировать пациентов с патологией трахеи следует только в специализированных торакальных центрах с опытом выполнения подобных вмешательств. Резекция трахеи требует специфических навыков хирурга, особой анестезиологической техники и возможности полного экстракорпорального кровообращения при необходимости. В клинике профессора Гиллера выполнено более 15 000 операций на органах грудной полости, в том числе сложные реконструктивные вмешательства на трахее.

Прогноз и реабилитация 

Прогноз при заболеваниях гортани и трахеи широко варьирует в зависимости от нозологии и стадии заболевания на момент обращения. При воспалительных заболеваниях — ларингите, трахеите — прогноз благоприятный: острые формы полностью разрешаются при адекватном лечении. Хронические формы поддаются контролю, однако требуют длительного наблюдения и устранения провоцирующих факторов.

При рубцовых стенозах трахеи резекция с прямым анастомозом обеспечивает стойкую ремиссию в 85–95% случаев. Рецидив стеноза после радикальной операции развивается менее чем у 5% пациентов — как правило, при несоблюдении техники формирования анастомоза или при наличии активного системного воспалительного процесса. Эндоскопические методы лечения (бужирование, стентирование) дают временный эффект, стеноз рецидивирует в большинстве случаев.

Прогноз при раке гортани I–II стадии благоприятный: пятилетняя выживаемость превышает 80%. При раке трахеи прогноз значительно хуже из-за поздней диагностики: пятилетняя выживаемость после резекции составляет 40–50%, при нерезектабельных опухолях — менее 10%.

Реабилитация после операций на трахее включает дыхательную гимнастику, физиотерапию для профилактики застойных явлений в лёгких, логопедическую работу при вовлечении голосовых складок. После ларингэктомии пациенты обучаются пищеводному голосу или используют электролярингс — голосовой протез. Полное восстановление после циркулярной резекции трахеи происходит в течение 4–6 недель при отсутствии осложнений.