Лимфомы средостения

Целая группа опухолевых новообразований, которые развиваются в медиастинальных лимфоузлах. Течение болезни и симптомы зависят от вида опухоли, часто осложняются нарушением дыхания, сильным кашлем, болями в груди. Схемы лечения подбираются индивидуально, они включают химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое вмешательство.

Злокачественная лимфома средостения

Лимфомы – опухоли злокачественного типа, для которых характерно поражение медиастинальных лимфатических узлов. Они занимают небольшой процент среди всех новообразований средостения, чаще локализуются в его верхнем этаже. Главная особенность – агрессивное течение многих видов, затрудненная ранняя диагностика.

Заболевание делится на два основных типа по характеру возникновения:

• ходжскинские – выявляются в 40% случаев, занимают до 10% всех онкологических заболеваний в стране;
• неходжскинские – на группу приходится до 60% всех диагностированных случаев.

Большинство пациентов – люди возраста от 20 до 45 лет. Заболевание характеризует быстрое течение, рост патогенной ткани, что затрудняет диагностику и лечение.

Причины заболевания

Вопрос о причинах появления злокачественных клеток и формирования лимфом средостения остается малоизученным и открытым. В большинстве случаев онкологам не удается выявить, почему возникла опухоль у конкретного пациента. Но гематологи выделяют несколько факторов, повышающих вероятность тяжелого заболевания:

• инфицирование гепатитом С, инфекционным мононуклеозом;
• вирус иммунодефицита человека;
• различные аутоиммунные патологии;
• наличие у близких родственников гемобластоза;
• активные стадии других онкологических болезней, которые подавляют работу иммунной системы;
• прохождение иммуносупрессивной терапии.

Влияние на формирование опухолевого процесса также оказывает неблагоприятная экологическая обстановка, в которой проживает человек. Повышает риск лимфомы постоянное пребывание под солнечными лучами, повышенное содержание в рационе белковой пищи животного происхождения.

Достоверно неизвестно, влияет ли на образование опухолей злоупотребление алкоголем, курение или лишний вес пациента. Среди возможных провоцирующих факторов онкологи не исключают работу во вредных условиях, которая ослабляет иммунитет, повышает вероятность интоксикации организма.

Этиология лимфомы средостения

Характер болезни зависит от вида лимфомы. Патогенез ходжкинских опухолей имеет следующие теории происхождения:

• генетическая предрасположенность, наследственные факторы;
• осложнения после перенесенных инфекционных заболеваний;
• спонтанная мутация лимфоцитов под влиянием внутренних или внешних факторов.

Патогенез неходжкинских лимфом не имеет доказанной теории развития и возникновения, но у большинства пациентов в анамнезе присутствуют следующие особенности:

• у родственников были различные онкологические заболевания, тяжелые патологии органов кроветворения;
• больные ранее перенесли мононуклеоз или цитомегаловирусную инфекцию;
• больные получают специальную терапию после трансплантации внутренних органов.

Большинство онкологов уверены, что лимфома у взрослых – последствия сбоя в работе иммунной системы.

Симптомы

Ежегодно только в России регистрируют до 12 тыс. случаев неходжкинских лимфом, которые занимают более 2,5% от всех онкологических заболеваний. Основная группа пациентов – молодые люди от 16 до 35 лет. Для опухолевого процесса характерно:

• повышение температуры выше субфебрильных показателей;
• сильная потливость во время ночного сна;
• мышечная слабость.

Иногда симптомы лимфомы средостения у взрослых принимают за простуду, грипп и другие респираторные инфекции. Но болезненное состояние продолжается в течение нескольких недель. Пациент теряет вес, не меняя режим питания. На теле увеличиваются лимфатические узлы: при пальпации они плотные на ощупь, но не дают болезненных ощущений.

Характерным симптомом является появление неспецифических болей в шейных, подмышечных и других лимфоузлах при употреблении алкогольных напитков. У пациентов нередко возникают кожная аллергия, сильные высыпания на укусы комаров и других насекомых, которые ранее не отмечалась в анамнезе. Нетипичная реакция также возникает на царапины кошек: они не заживают в течение 2-3 недель, сильно воспаляются, зудят, причиняют дискомфорт.

Для болезни характерно увеличение одного или нескольких лимфатических узлов одновременно. Как правило, они воспаляются на одном участке, провоцируют сдавливание расположенных рядом кровеносных сосудов, нервных окончаний. При разрастании опухоли в средостении появляется ощущение сдавливания в груди. Человек ощущает дискомфорт во время глотания пищи, проблемы с дыханием. При компрессии вены увеличиваются, проступают под кожей на шее и голове.

У пациентов с лимфомой средостения сильно увеличивается селезенка. Она выступает в левом подреберье, становится болезненной на ощупь. Больной жалуется на нарушение сна, снижение аппетита, апатию.

Стадии развития

При классификации и диагностике врачи придерживаются разных модификаций. Тяжесть течения и симптомы зависят от стадии.

Первая стадия

Злокачественные клетки обнаруживаются в узлах на одном участке. Человек ведет привычный образ жизни, не ощущает признаков болезни. Иногда возникает переутомление после интенсивных физических нагрузок или умственной работы.

Вторая стадия

Диагностируют поражение лимфатических узлов в 2 и более зонах, которые расположены по разные стороны от диафрагмы, Злокачественные клетки также обнаруживаются в органах, имеющих экстралимфатические ткани (костный мозг, селезенка, печень). На второй стадии пациент жалуется на утомляемость, сонливость, отказывается от занятий спортом и активного отдыха.

Третья стадия

Наблюдается воспаление и поражение лимфоузлов в разных частях тела, включая паховую шейную зоны. Нередко вовлекается селезенка, которая значительно увеличивается в размере, выпирает в подреберье. Больные жалуются на сильную слабость, с трудом обслуживают себя в быту. Они стараются больше лежать в постели, ухудшаются аппетит и сон, проявляются характерные признаки лимфомы.

Четвертая стадия

Для стадии характерно множественное поражение лимфоузлов иных органов. Опухоли могут достигать в диаметре более 10 см. Присутствуют признаки интоксикации, уровень СОЭ в крови резко повышается. Пациенты соблюдают постельный режим, практически обездвижены, теряют способность к самообслуживанию, избегают любой физической нагрузки.

При диагностике значение имеют количество и удаленность пораженных лимфатических узлов, что также влияет на стадию болезни.

Осложнения

Опухоль активно разрастается, поражает окружающие органы. Она собирает воспалительный экссудат, создавая повышенное давление на кровеносные сосуды. Среди осложнений при лимфоме средостения:

• синдром верхней полой вены;
• компрессия спинного мозга;
• патологические переломы костей, ребер, позвоночника;
• кишечная непроходимость;
• развитие сердечно-легочной недостаточности;
• паралич конечностей;
• энцефалопатия.

У пациентов с неходжкинской лимфомой часто возникают лимфоматоидный менингит, непроходимость. Ослабление иммунитета приводит к частым вирусным инфекциям, которые протекают с тяжелыми осложнениями.

Виды

В группу входит несколько видов лимфом средостения, которые можно диагностировать по результатам биопсии, гистологических и цитологических исследований. Расширенная классификация помогает онкологу определиться с тактикой лечения, подобрать эффективную терапию.

Лимфома Ходжкина

В зависимости от типа клеток выделяют две основные подгруппы:

• нодулярный тип лимфоидного преобладания;
• классическая лимфома Ходжкина.

Это моноклональные лимфоидные опухоли B-клеточного генеза, которое состоят из одноядерных и многоядерных клеток. В инфильтрате обнаруживаются нейтрофилы, малые неопухолевые лимфоциты, коллагеновые волокна.

Лимфома Ходжкина встречается возрасте 15−35 лет, второй пиковый период наблюдается после 55 лет. В большинстве случаев поражаются подмышечные, парааортальные и медиастинальные лимфоузлы, селезенка. Костный мозг вовлекается в процесс только в 5% случаев.

Другие варианты классической лимфомы Ходжкина диагностируют в 30% случаев от всех видов ходжкинских лимфом. Они характерны для пациентов с аутоиммунными заболеваниями, ВИЧ. В 70% случаев они встречаются у мужчин. Кроме селезенки и костного мозга, происходит тяжелое поражение печени.

Неходжскинские лимфомы

Диагностику проводят в зависимости от гистологического типа клеток. Заболевание часто протекает в виде нодулярной или диффузной лимфосаркомы средостения, ретикулосаркомы. Сопровождается активным ростом патологических клеток, образованием метастазов в печени, органах дыхания, костном мозге.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Наиболее распространенный вариант среди неходжкинских лимфом, на который приходится до 30% диагностированных случаев. Чаще развивается в пенсионном возрасте, преобладает у женщин в период менопаузы. Опухоль растет быстро, локализуется в лимфатических узлах, желудочно-кишечном тракте, органах средостения.

Симптомы диффузной В-крупноклеточной лимфомы средостения осложняются при поражении костного мозга. Возникают сильные боли, парез конечностей, снижается подвижность, нарушается иннервация органов малого таза.

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

Является самостоятельной клинической единицей. На этот вид приходится не более 4% от всех диагностированных неходжкинских лимфом. Ее активное изучение проводится с 1980 года.

Характерные особенности:

• значительное преобладание среди женщин;
• наибольшее количество пациентов – молодые люди до 40 лет;
• большой размер опухоли (более 10-12 см);
• частая манифестация в органы средостения.

Симптомы первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы: сильный кашель, одышка при минимальной физической нагрузке, боли в области желудка, синдром верхней полой вены.

Медиастинальная лимфома средостения

Впервые в отдельное заболевание была выделена 2005 году. Сочетает признаки классической лимфомы Ходжкина и первичной медиастинальной В-крупноклеточной опухоли. Характерные особенности патологии:

• чаще диагностируется в возрасте от 20 до 40 лет;
• у 20% пациентов определяется вирус Эпштейн-Барра;
• массивные опухоли разрастаются в переднем средостении, практически не вовлекая лимфоузлы над ключицей.

Медиастинальная лимфома средостения часто поражает печень, селезенку, костный мозг, вызывает серьезные дыхательные патологии, одышку, нарушение кровообращения.

Заболевание практически не изучено. У некоторых пациентов оно протекает в виде классической лимфомы Ходжкина, которая через несколько лет рецидивирует в первичную медиастинальную В-крупноклеточную форму. В инфильтрате присутствуют опухолевые клетки разного типа, что затрудняет исследование биоматериала.

Т-лимфобластная лимфома средостения

Тяжелое заболевание часто встречается среди детей и подростков (до 40% всех лимфом и 15% острых лейкозов). Т-клеточный тип лимфомы занимает до 75% диагностированных случаев, представляет собой незрелую полиферацию лимфоидных клеток. По характеру течения во многом напоминает острый лейкоз.

Характерные осложнения:

• лимфоаденопания;
• наличие острого респираторного дистресс-синдрома;
• образование выпотного плеврита;
• перикардит;
• прогрессирование в лейкоз.

Т лимфобластная лимфома средостения (ранее использовалось название «саркома Штейнберга») относится к высокоагрессивным онкологическим заболеваниям. Она быстро прогрессирует, протекает с частыми рецидивами и осложнениями, показывает высокую степень летальности. Опухолевый процесс поражает центральную нервную систему, половые железы, костный мозг.

Главная особенность заболевания – Т лимфома средостения может прогрессировать до лейкозной фазы. Это требует длительной и интенсивной химиотерапии, облучения средостения для местного контроля и снижения риска рецидива.

Диагностика

Лимфому средостения не всегда можно обнаружить на рентгенографии. При подозрении на опухоль пациентам назначают компьютерную томографию: среди онкологов она признается как наиболее эффективный и точный диагностический метод.

На КТ можно обследовать с одновременным измерением формы и объема увеличенных лимфатических узлов. Методика показывает скопление воспалительного экссудата, конгломерат опухоли, количество и расположение пораженных групп лимфоузлов.

Кроме КТ, при лимфоме средостения врачи назначают:

• УЗИ грудной клетки и средостения для выявления новообразований, которые не визуализируются на рентгеновских снимках;
•  лимфосцинтиграфию с применением цитрата галлия;
• бронхоскопию.

Для определения типа злокачественной лимфомы средостения рекомендована гистология. Биопсию можно взять из лимфатических узлов в области шеи, подмышечных впадин. В большинстве случаев проводится пункция содержимого.

В сложных и спорных ситуациях врачи назначают операционную биопсию. Это позволяет с высокой точностью исключить саркоидоз, доброкачественные кисты средостения, метастазы при раке легкого.

Лечение

При боли в воспаленных лимфатических узлах не рекомендуется прогревание или холодный компресс: это стимулирует отток воспалительного экссудата, ускоряет распространение опухолевых клеток по лимфатической системе.

Прогноз при лечении лимфомы средостения во многом зависит от типа заболевания, стадии, возраста и особенностей здоровья пациента. Большое значение имеет наличие вторичного поражения селезенки, печени, костного мозга.

При лечении ходжскинских лимфом врачи рекомендуют сочетание лучевой и медикаментозной терапии. При химиотерапии на 1-2-й стадиях заболевания рекомендованы препараты:

• Доксорубицин;
• Винбластин;
• Дакарбазин.

Моно- или полихимиотерапия протекает с минимальными осложнениями, показывает хорошие результаты у 90-95% пациентов. На 3-4-й стадиях лечение ходжскинских лимфом средостения при тяжелых симптомах включает медикаментозную терапию сильнодействующими препаратами: Винкристин, Прокарбазин, Циклофосфамид. Они эффективно подавляют рост патологических клеток, но повышают риск лейкемии.

Лечение лимфомы средостения при слабовыраженных симптомах основано на лучевой терапии, которую усиливает химиотерапия. В сложных ситуациях рекомендована последующая трансплантация стволовых клеток или костного мозга.

Среди экспериментальных методик – использование моноклональных антител. Некоторые медицинские центры в качестве эксперимента проводят генетическое исследование полученного биоматериала, типирование клеток. Они создают вакцину против каждого конкретного вида лимфомы с учетом особенностей гена пациента.

Операция

Операция при лимфоме средостения может проводиться на любой стадии. Многие онкологи уверены в эффективности хирургического лечения при полном удалении опухоли на этапе тотальной биопсии. Ряд специалистов высказывается за операцию после предварительной противоопухолевой химиотерапии, курса лучевой терапии.

Прогноз выживаемости

Прогноз при лечении лимфомы средостения зависит от симптомов, стадии болезни, вида опухоли. При локальных формах ходжкинских новообразований и своевременном лечении выживаемость достигает 90%. На 4-й стадии неходжкинских лимфосарком показатель редко превышает 45%. Это связано с частыми рецидивами, быстрым развитием патологического процесса.