Периферический рак легкого

С каждым годом количество случаев диагностирования рака легкого во всем мире возрастает. При этом по числу летальных исходов злокачественные опухоли такой локализации продолжают лидировать и уносить жизни большего количества людей, чем онкологические заболевания молочных желез, простаты и кишечника вместе взятые.

Периферический рак легкого встречается реже, чем центральный: на него приходится только порядка 30% всех случаев диагностирования злокачественных опухолей легких. Под этим термином подразумевают локализацию опухоли в периферических, т. е. отдаленных от центра, отделах легкого. Но формируется она из покровного эпителия слизистой оболочки бронхиол и легочных альвеол, т. е. мельчайших составляющих бронхов и легких. Другими словами понятие «периферический» указывает на локализацию новообразования, которое по гистологической структуре может принадлежать абсолютно к любому виду опухолей.

Причины

Основной причиной развития заболевания остается курение: 85—90% больных курят или часто находятся в обществе курящих. При этом доказано канцерогенное влияние не только активного, но и пассивного курения, так как табачный дым провоцирует дисплазию слизистых оболочек органов дыхательной системы, что и создает предпосылки для развития злокачественных новообразований. Поэтому в группу риска попадают не только сами курящие, но и их окружающие.

Также спровоцировать образование атипичных клеток в эпителии бронхиол и альвеол, а впоследствии и формирование злокачественной опухоли способно:

• ионизирующее облучение, в том числе обусловленное ранее перенесенной лучевой терапией, использовавшейся для лечения новообразований другой локализации;
• взаимодействие с парами мышьяка, асбестом, радоном, кислотами и щелочками;
• хронические заболевания нижних дыхательных путей (туберкулез, локальный пневмофиброз, ХОБЛ).

Также была замечена наследственная предрасположенность к раку легкого у людей, чьи близкие родственники страдали от этого заболевания. Поэтому тем, у кого было 3 и более случаев онкологических заболеваний в семье, следует быть особенно внимательными к своему самочувствию и обращаться за медицинской помощью не только при возникновении отклонений от нормы, но и в профилактических целях. Ведь основной опасностью онкологии является длительное бессимптомное течение, особенно при периферическом раке легкого. Признаки опухоли нередко возникают уже тогда, когда она переходит в разряд инвазивных, дает метастазы и уже становится неоперабельной.

Виды

По локализации опухоли различают:

• периферический рак левого легкого;
• периферический рак правого легкого (наблюдается чаще).

При этом дополнительно уточняют, какая доля поражена. Например, периферический рак нижней доли левого легкого, периферический рак верхней доли левого легкого и т. д.

В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями, называемыми междолевыми. Поскольку легкие имеют разные размеры, в правом выделяют 3 доли, а в левом – только 2.

По гистологическому типу опухоль периферической локализации может принадлежать к:

• плоскоклеточному;
• мелкоклеточному;
• крупноклеточному;
• железистому;
• железисто-плоскоклеточному раку.

Периферический рак легкого может протекать в 3-х формах:

• узловые опухоли;
• пневмониеподобный рак;
• рак верхушки легкого (рак Панкоста).

Как определяют стадию

В международном сообществе общепринятой является классификация TNM, позволяющая моментально понять особенности протекания заболевания. Каждая буква кодирует определенный признак, а указываемая рядом с ней цифра уточняет степень поражения.

«T» – описывает первичную опухоль:

• Т0 – не определяется (это может означать как полное отсутствие новообразования, так и его наличие, но столь малыми размерами, что современные методы диагностики не позволяют ее визуализировать);
• Т1 – опухоль с размерами в наиболее широком месте менее 3 см, признаки поражения плевры отсутствуют;
• Т2 – новообразование с размерами 3—5 см в наиболее крупном участке;
• Т3 – опухоль с размерами 5—7 см или с признаками инвазии (прорастания) в ткани грудной стенки, диафрагму и наличием метастазов в той же доле легкого, где локализована первичная опухоль;
• Т4 – новообразование с размерами более 7 см или с инвазией в диафрагму, средостение, сердце, магистральные кровеносные сосуды, трахею, пищевод и другие органы с присутствием метастазов уже и в других долях легкого.

Также для уточнения диаметра первичной опухоли используют дополнительные буквенные индексы «a», «b», «c». К примеру, Т1a указывает на наличие новообразования с диаметром до 1 см в наибольшем измерении, Т1b говорит об опухоли 1—2 см и т. д.

«N» – описывает вовлеченность региональных, т. е. ближайших к первичной опухоли, лимфатических узлов:

• N0 – отсутствуют;
• N1 – присутствуют в перибронхиальных или корневых лимфатических узлах того же легкого, где расположена первичная опухоль, или же во внутрилегочных лимфоузлах;
• N2 – наблюдаются в медиастинальных или субкаринальных лимфоузлах того же легкого;
• N3 – присутствуют в лимфоузлах другого легкого, а также в лестничных и/или надключичных лимфоузлах со стороны локализации первичной опухоли.

«М» – используется для описания наличия или отсутствия отдаленных метастазов, т. е. расположенных в лимфоузлах брюшной полости и других органах:

• М0 – отсутствуют;
• М1 – присутствуют.

Чаще всего метастазирование происходит в печень, несколько реже в кости и головной мозг.

В результате по сочетанию конкретных признаков определяют стадию периферического рака легкого:

• 1-я стадия:
  • IA – T1N0M0;
  • IB – T2aN0M0;
• 2-я стадия:
  • IIA – T2bN0M0;
  • IIB – T1N1M0 или T3N0M0;
• 3-я стадия:
  • IIIA – T1N2M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0;
  • IIIB – T1N3M0, T3N2M0, T4N2M0;
  • IIIC – T3N3M0, T4N3M0;
• 4-я стадия – любые Т и N при М1.

Симптомы

Главной опасностью периферического рака легкого является полное отсутствие симптомов на ранних стадиях развития. Это обусловлено тем, что легочная паренхима лишена болевых рецепторов. А поскольку новообразование располагается далеко от хорошо иннервированных крупных бронхов, первые проявления возникают только тогда, когда оно уже поражает соседние анатомические структуры, т. е. на 2—3 стадии. При этом характер симптомов во многом зависит от локализации опухоли, ее гистологической принадлежности к тому или иному виду, наличия метастазов и их расположения. Также на клиническую картину оказывает большое влияние признаки присоединяющихся осложнений.

Первые симптомы периферического рака легкого имеют местную локализацию и заключаются в появлении:

• болей в груди в области поражения, склонных усиливаться при дыхании;
• одышки, выраженность которой напрямую зависит от размера новообразования и степени компрессии ею структур средостения, особенно крупных бронхов и трахеи;
• сухого, надсадного приступообразного кашля, который позднее может сопровождаться скудным отделением слизистой, гнойной мокроты;
• кровохарканья с отделением желеобразной мокроты малинового цвета.

Позднее наблюдается и ухудшение общего состояния, что сопровождается:

• слабостью;
• повышением температуры;
• осиплостью голоса;
• признаками поражения окружающих структур;
• снижение веса.

Таким образом, периферический рак имеет не патогномоничные симптомы, что еще более отдаляем момент диагностики заболевания и ухудшает прогноз. Аналогичным образом могут проявляться и другие патологии, причем не только бронхолегочной локализации.

Более специфичные симптомы имеет только рак Панкоста (опухоль верхней борозды легкого). Для него типична особая триада симптомов:

• опущение верхнего века (птоз);
• сужение зрачка с той же стороны, на которой сформировалась опухоль (миоз);
• западение глазного яблока (энофтальм).

В дальнейшем это может сопровождаться болями в плече и по всей руке, а также развитием слабости и атрофии кисти. Подобное обусловлено поражением плевры, расположенного вблизи верхней доли легкого плечевого нервного сплетения, I–II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков. Поэтому дискомфорт присутствует со стороны формирования опухоли. Так, если возник периферический рак верхней доли правого легкого, боли и слабость будут присутствовать в правой руке и наоборот.

Диагностика

Диагностика периферического рака легкого многоэтапная. В большинстве случаев пациенты изначально обращаются к терапевту или семейному врачу и только впоследствии получают направление на консультацию пульмонолога. Изначально специалист проводит сбор анамнеза и физикальный осмотр. Т. е. он опрашивает больного о присутствующих симптомах, условиях их возникновения, уточняет, когда они появились впервые, условия работы, наличие вредных привычек.

Физикальное обследование заключается в аускультации и перкуссии легких (прослушивании и простукивании). Также врач в обязательном порядке проводит пальпацию шейно-надключичных зон.

Для установления причин возникновения беспокоящих больного симптомов назначается ряд анализов, в числе которых:

• клинический анализ крови;
• развернутый биохимический анализ крови с определением показателей общего билирубина, глюкозы, альбумина, креатинина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы;
• ОАМ;
• коагулограмма.

Для дифференциации вида опухоли и оценки эффективности лечения в дальнейшем пациентам могут назначаться анализы на онкомаркеры, в числе которых нейроспецифическая енолаза, растворимый фермент цитокератина 19, антиген плоскоклеточной карциномы, аденогенных раков, эмбриональный антиген. А при диагностировании неплосклеточного рака показано выполнение молекулярно-генетического исследования мутаций определенных генов.

Инструментальная диагностика

Основные методы диагностики периферического рака легкого – рентген и КТ. Компьютерная томография является более информативным исследованием. Но нередки случаи, когда опухоль периферической локализации обнаруживается случайно при выполнении флюорографии или рентгена органов грудной клетки по другому поводу, в том числе в рамке профилактического обследования.

На получаемых снимках периферический рак легкого может иметь вид одиночного очага солидного типа с бугристыми или лучистыми нечеткими контурами или очага по типу «матового стекла». Образование так называемого лучистого венчика или шипов вокруг новообразования обусловлено его распространением вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов и является признаком инфильтративного характера роста. При пневмониеподобной форме наблюдается полость распада или участок инфильтрации некруглой формы. Иногда уже при первой КТ диагностируется инвазивный рак с врастанием в грудную стенку, средостение или верхнюю апертуру, обнаруживаются метастазы в легких, печени, надпочечниках, костях.

Также обязательно оценивается состояние лимфатических узлов с целью предположения наличия в них метастаз. К сожалению, КТ может дать только один параметр – размер по короткой оси. Увеличение лимфоузлов, что может быть обусловлено как воспалительным процессом, так и метастазированием, диагностируют при их размере более 1 см. Но и нормальная величина лимфатических узлов не является гарантией отсутствия в них метастазов. Единственным способом точно установить их поражение является проведение биопсии.

Для получения максимально объективных данных о состоянии пациента назначается КТ с контрастированием других органов, в частности головного мозга, брюшной полости, хотя информативность метода уступает МРТ. Также оно проводится и впоследствии для оценки местной распространенности опухолевого процесса и эффективности проводимого лечения.

Но окончательно диагноз устанавливается только после проведения морфологического исследования отобранного при биопсии образца опухоли. Это позволяет не только подтвердить наличие периферического рака легкого, но и установить его тип с помощью гистологического исследования. В результате удастся разработать наиболее эффективную тактику лечения, дающую наилучший прогноз в конкретном случае.

С этой целью пациентам показано проведение:

• Бронхологического исследования (фибробронхоскопии) – введение эндоскопического оборудования с видеокамерой и светодиодом в просвет «дренирующего» бронха. Это позволяет оценить расположение, распространенность опухолевого процесса, а также взять биопсию для дальнейшего исследования (соскоб, смыв, браш-биоптаты и пр.).
• Торакоскопической биопсии – введение специального эндоскопического оборудования через точечные проколы в межреберьях и отбор образцов под визуальным контролем. Метод применяется, если другие не дали объективных данных о природе новообразования.
• Медиастиноскопия – введение специального прибора в виде трубки через основание шеи в область средостения для диагностирования метастатического поражения лимфатических узлов.
• ПЭТ-КТ – применяется для оценки степени распространенности опухолевого процесса и определения поражения лимфатических узлов, если невозможно провести их биопсию.

Дополнительно могут назначаться:

• УЗИ шейно-надключичных зон, брюшной полости;
• остеосцинтиграфия;
• ЭКГ.

Лечение

Сегодня лечение злокачественных опухолей бронхолегочной локализации осуществляется с помощью операции, химиотерапии, лучевой терапии и их сочетаний. Также могут применяться таргетная терапия и иммунотерапия. Тем не менее основным способом борьбы с раком является хирургическое вмешательство.

Конкретная тактика лечения определяется индивидуально для каждого пациента. Она во многом зависит не только от стадии рака, но и от множества других факторов и особенностей их сочетания. Обязательно во внимание принимается наличие и степень распространенности метастаз, гистологический тип опухоли, степень ее инвазивности, наличие сопутствующих заболеваний и т. д. Также каждый метод имеет свои противопоказания, что ограничивает возможности их использования.

Дополнительно назначается симптоматическая терапия, призванная устранить наиболее беспокоящие больного симптомы (боли, кровохарканье, нарушения дыхания). С этой целью могут использоваться как различные лекарственные средства, так и пункции плевральной полости.

Операция

Хирургия – единственный надежный способ добиться выздоровления. Но сегодня все еще очень часто пациенты обращаются за медицинской помощью, когда опухоль легкого уже становится неоперабельной, т. е. ее хирургическое удаление невозможно или уже нерационально. Это во многом обусловлено длительным бессимптомным течением заболевания.

Тем не менее в операбельных случаях хирургическое лечение периферического рака легкого может заключаться в выполнении:

• сегментэктомии (удаление одного или нескольких сегментов пораженного легкого);
• лобэктомии (удаление доли легкого);
• билобэктомии (удаление нескольких долей легкого);
• пневмонэктомии (удаление легкого).

Сегодня большинство операций стараются выполнять торакоскопически, т. е. через точечные разрезы или проколы мягких тканей. Это обеспечивает быстроту и легкость восстановления пациента, раннюю активизацию, минимизацию кровопотери и болей.

Основным правилом выбора типа операции при периферическом раке легкого является тотальное удаление злокачественной опухоли с захватом достаточного количества здоровых тканей. Таким образом, соблюдается принцип радикализма, обеспечивающий снижение риска рецидива. Также обязательно выполняется удаление региональных лимфатических узлов вместе с окружающей их клетчаткой.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может выполняться перед операцией для подавления роста новообразования, дополнять хирургическое лечение, химиотерапию или выступать в качестве самостоятельно метода. Изолировано она в основном используется при онкологии 3—4 стадии при большой распространенности опухолевого процесса, декомпенсированных сопутствующих заболеваниях или при категорическом отказе пациента от операции в рамках паллиативной терапии с целью улучшения самочувствия и устранения симптомов.

Химиотерапия

Основной задачей химиотерапии является предотвращение образования метастазов и рецидива заболевания. Ее часто назначают после проведения радикального удаления опухоли, но также могут применять в сочетании с лучевой терапией при отказе от хирургического лечения по той или иной причине для улучшения качества жизни больного.

Поскольку периферический рак легкого менее агрессивен, чем центральный, при ранней диагностике прогноз при нем более благоприятен. Но из-за бессимптомного течения подобное, к сожалению, встречается редко. При проведении операции 5-летняя выживаемость наблюдается примерно в 40—60% случаев при периферическом раке 1 стадии, в 40% при раке 2 стадии, в 20% при раке 3 стадии. Наименее благоприятный прогноз у пациентов с диагностированным мелкоклеточным инфильтративным раком, так как он долгое время протекает скрыто и диагностируется только на поздних стадиях. В таких ситуациях 5-летний барьер выживаемости преодолевает не более 10% больных.