Плевральный выпот (жидкость в лёгких): причины, диагностика и лечение

Коротко о главном

• Плевральный выпот — избыток жидкости между лёгким и грудной стенкой; в быту его называют «жидкостью в лёгких».
• По составу выпот делят на транссудат (чаще при сердечной недостаточности) и экссудат (воспаление, опухоль, туберкулёз).
• Причину устанавливают по анализу жидкости после плевральной пункции, при неясности — по торакоскопической биопсии плевры.
• Лечение направлено на причину; при повторном накоплении жидкости выполняют плевродез или устанавливают постоянный плевральный катетер.

Фраза «у вас жидкость в лёгких» звучит пугающе, но за ней стоит конкретный и хорошо изученный процесс. Жидкость скапливается в плевральной полости, сдавливает лёгкое и вызывает одышку. Её причины разнообразны: от сердечной недостаточности до пневмонии и опухоли. Разберём, как врач устанавливает происхождение выпота, какие методы помогают удалить жидкость и предотвратить её повторное накопление.

Что такое плевральный выпот

Лёгкое покрыто тонкой оболочкой — плеврой. Её два листка, висцеральный и париетальный, разделены щелевидной плевральной полостью, в которой в норме находится 10–20 мл жидкости. Эта смазка обеспечивает скольжение лёгкого при дыхании. Жидкость постоянно образуется и всасывается, и её объём остаётся стабильным.

Выпот развивается, когда жидкости образуется больше, чем успевает всосаться. Механизмы разные: повышение давления в сосудах, снижение белка крови, воспаление плевры с повышением проницаемости капилляров, нарушение оттока лимфы из-за опухоли.

Почему говорят «жидкость в лёгких»

Бытовое выражение объединяет два разных состояния. Плевральный выпот — жидкость вокруг лёгкого, в плевральной полости. Отёк лёгких — жидкость внутри лёгочной ткани, в альвеолах, чаще всего при острой сердечной недостаточности. Состояния различаются по механизму и лечению: выпот удаляют пункцией или дренажем, отёк лёгких лечат мочегонными и препаратами, разгружающими сердце. В этой статье речь идёт о плевральном выпоте.

Транссудат и экссудат

Первый шаг диагностики — определить тип жидкости. Транссудат образуется при нормальной плевре из-за нарушения давления в сосудах или снижения белка крови. Экссудат появляется при поражении самой плевры: воспалении, опухоли, туберкулёзе. Для разделения используют критерии Лайта — сравнение показателей жидкости и крови.

Достаточно одного положительного критерия, чтобы отнести жидкость к экссудату. Если все показатели ниже пороговых, выпот считают транссудатом.

Причины плеврального выпота

Тип	Причина	Особенности
Транссудат	Сердечная недостаточность	Самая частая причина выпота, чаще двусторонний, уменьшается на фоне мочегонных
Транссудат	Цирроз печени, нефротический синдром	Снижение белка крови, отёки
Экссудат	Пневмония (парапневмонический выпот)	Температура, кашель, риск перехода в эмпиему
Экссудат	Опухоли: рак лёгкого и молочной железы, лимфома, мезотелиома	Быстрое повторное накопление, нередко с примесью крови
Экссудат	Туберкулёз	Молодой возраст, субфебрилитет, лимфоциты в жидкости
Экссудат	Тромбоэмболия лёгочной артерии	Внезапная одышка, боль в груди

Среди злокачественных выпотов около трети связано с раком лёгкого. Выпот с опухолевыми клетками меняет стадию болезни и тактику лечения, поэтому его природу устанавливают до начала терапии. Реже выпот сопровождает панкреатит, ревматоидный артрит и системную красную волчанку, травмы груди, операции на сердце, приём некоторых лекарств. Подробнее о воспалительных формах — в статьях «Плеврит» и «Эмпиема плевры».

Симптомы

Выраженность симптомов зависит от объёма жидкости и скорости её накопления. Главный признак — одышка, которая сначала появляется при нагрузке, а при большом выпоте и в покое. Пациенты описывают тяжесть в боку, сухой кашель, невозможность глубоко вдохнуть. Лежать удобнее на больном боку: так здоровое лёгкое дышит свободнее.

Боль в груди, усиливающаяся при вдохе, характерна для начальной стадии воспаления плевры. Температура указывает на инфекцию, потеря веса и слабость — на возможный опухолевый процесс. Небольшой выпот часто протекает бессимптомно и выявляется на рентгенограмме или УЗИ.

Диагностика

На рентгенограмме в прямой проекции выпот виден от 200 мл: сглаживается рёберно-диафрагмальный угол. Боковой снимок выявляет около 50 мл, УЗИ — от 20 мл. УЗИ также показывает перегородки в жидкости и помогает выбрать безопасную точку для пункции. КТ грудной клетки оценивает объём выпота, состояние лёгкого, утолщение и узлы на плевре, увеличенные лимфоузлы.

Ключевое исследование — плевральная пункция, или торакоцентез: под местной анестезией и контролем УЗИ врач вводит иглу между рёбрами и получает жидкость. В ней определяют:

• белок, ЛДГ и глюкозу — для критериев Лайта и оценки воспаления;
• pH — значение ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте требует дренирования;
• клеточный состав и цитологию на опухолевые клетки;
• посев на бактерии и микобактерии туберкулёза;
• аденозиндезаминазу (АДА) — её высокий уровень указывает на туберкулёзную природу выпота.

Цитология выявляет опухолевые клетки примерно в 60% случаев злокачественного выпота. Если результат неясен, выполняют торакоскопическую биопсию: хирург осматривает плевру, берёт прицельные образцы из изменённых участков и одновременно удаляет жидкость. Точность этого метода при опухолевом поражении плевры превышает 90%.

Как проходит плевральная пункция

Пациент сидит, слегка наклонившись вперёд и опираясь руками на стол. Врач по УЗИ выбирает точку прокола на спине или боковой поверхности груди, обрабатывает кожу и вводит местный анестетик. Затем через иглу или тонкий катетер эвакуирует жидкость в стерильную ёмкость. Процедура занимает 10–20 минут.

Во время пункции ощущается давление в месте прокола. К концу процедуры, когда лёгкое расправляется, появляются кашель и чувство распирания в груди: это сигнал к завершению эвакуации. После пункции выполняют контрольный рентген или УЗИ, а облегчение дыхания пациент чувствует уже в первые часы.

Лечение

Основа лечения — воздействие на причину. При сердечной недостаточности выпот уменьшается на фоне мочегонных и терапии, разгружающей сердце. Парапневмонический выпот лечат антибиотиками, туберкулёзный — противотуберкулёзными препаратами.

Большой выпот с одышкой эвакуируют при пункции. За одну процедуру удаляют до 1–1,5 литра: более быстрое расправление лёгкого грозит реэкспансионным отёком. При повторном накоплении, густом содержимом или низком pH в плевральную полость устанавливают дренаж.

Злокачественный выпот склонен к быстрому рецидиву. Для его контроля выполняют плевродез: хирург вводит в плевральную полость тальк, листки плевры склеиваются, и жидкости становится негде скапливаться. Торакоскопический плевродез совмещают с биопсией и полной эвакуацией жидкости. Если лёгкое расправляется частично, устанавливают туннелированный плевральный катетер: пациент или родственники сливают жидкость дома по мере накопления.

Нагноение выпота с переходом в эмпиему требует торакоскопической санации плевральной полости, а при формировании плотной шварты — плеврэктомии с декортикацией лёгкого.

Когда нужен торакальный хирург

• причина выпота остаётся неясной после пункции и анализов;
• жидкость накапливается повторно в течение недель;
• в жидкости найдены опухолевые клетки или на КТ видны узлы на плевре;
• выпот гнойный, с перегородками, или лёгкое расправляется частично.

В клинике профессора Гиллера диагностическую торакоскопию, плевродез и санацию плевральной полости выполняют малоинвазивно. Госпитализация обычно занимает 2–5 дней.

«Повторные пункции каждые две недели — частая история у пациентов с опухолевым выпотом. Каждая процедура даёт облегчение на несколько дней, а человек теряет белок и силы. Одна торакоскопия решает сразу две задачи: мы получаем материал для точного диагноза и выполняем плевродез, после которого жидкость в большинстве случаев перестаёт накапливаться».

— Кесаев Олег Шамильевич, д.м.н., торакальный хирург