Спонтанный пневмоторакс легких

Пневмотораксом называют состояние, при котором нарушается целостность плевры, вследствие чего в плевральную полость проникает воздух. Плевра представляет собой две тонких пленки, одна из которых (висцеральная) выстилает легкое, а другая (париетальная) – грудную стенку. Они образуют полость, называемую плевральной. В нормальном состоянии давление в ней ниже атмосферного, благодаря чему легкое постоянно остается расправленным. При выравнивании показателей давления легкое сжимается и утрачивает возможность выполнять свою дыхательную функцию. Если развитию этого не предшествовала травма, операция или травмирующее воздействие другого рода, говорят о наличии спонтанного пневмоторакса. Подобные состояния крайне опасны для жизни из-за резкого затруднения дыхания, а потому диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса подлежат внимательному изучению.

Причины возникновения

Спонтанный пневмоторакс возникает неожиданно без видимых для этого причин, за что он и получил свое название. Тем не менее существует ряд факторов, создающих предпосылки для его развития:

• заболевания легких, в частности бронхиальная астма, различные паразитарные, грибковые инфекции, муковисцидоз, туберкулез, пневмоцистная пневмония у больных СПИДом, ХОБЛ, что обусловлено патологическими изменениями в легочной ткани с образованием воздушных пузырьков разного размера (блебы и буллы);
• первичные и метастатические опухоли;
• наличие фиброзных тяжей (спаек), соединяющих легкие с другими тканями (становятся следствием травм, операций, пневмоний);
• патологии соединительной ткани, включая ревматоидный артрит, системную склеродермию;
• наследственная предрасположенность и генетические нарушения, в частности синдромы Берта-Хога-Дьюба и Марфана;
• грудной эндометриоз;
• перепады давления при перелетах, погружении на большую глубину, игре на духовых музыкальных инструментах;
• курение.

Часто спонтанный пневмоторакс наблюдается при кавернозном туберкулезе легких.

Причины развития спонтанного пневмоторакса обычно не имеют прямой связи с физическими нагрузками. Но силовые упражнения способствуют повышению давления в легких и плевральной полости, а потому при наличии предрасполагающих факторов способны вызывать разной величины надрывы плевры и попадание воздушных масс в нее.

Спонтанный пневмоторакс наиболее часто встречается у мужчин астеничного телосложения и высокого роста, преимущественно молодого и среднего возраста. У женщин патология диагностируется как минимум в 4 раза реже.

Однажды случившийся спонтанный пневмоторакс резко повышает вероятность повторных эпизодов. Так, после первого случая у 25—50% больных наблюдается рецидив в течение первого полугодия. С каждым новым случаев риски только возрастают.

Виды

В зависимости от провоцирующего фактора выделяют:

Первичный спонтанный пневмоторакс

Возникает на фоне отсутствия объективных для этого причин у кажущихся абсолютно здоровыми людей. Считается, что он обусловлен образованием между висцеральной плеврой и легким мелких пузырьков воздуха в результате роста органов с разной скоростью.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

Развивается при наличии сопутствующих заболеваний вследствие разрушения легочной ткани.

По механизму развития различают:

Открытый спонтанный пневмоторакс

Присутствует дефект в висцеральной плевре, через который осуществляется заброс воздуха в плевральную полость из воздухоносных путей.

Закрытый спонтанный пневмоторакс

Отсутствует прямое сообщение плевральной полости с воздухоносными путями за счет закрытия имеющегося дефекта фибрином, спадания стенок альвеол и бронхиол до абсолютного слипания их просвета.

В зависимости от стороны поражения диагностируют спонтанный левосторонний пневмоторакс или правосторонний. Редко наблюдается двусторонне скопление воздуха.

Механизм развития

Проникновение воздуха в пространство между плевральными листами чаще всего возникает при появлении дефекта висцеральной плевры из-за механического прорыва в результате напряжения спайки или же на фоне развития других заболеваний. В частности спонтанный пневмоторакс при туберкулезе легких чаще всего развивается в результате разрыва стенки каверны или проникновения в плевру инфильтрата из легкого. Реже он возникает вследствие разрыва булл (так называют субплевральные кисты с тонкими стенками).

При просачивании воздуха в плевральную полость искажается дыхательная функция, что провоцирует одышку и снижение поступления кислорода в кровь. В результате сердце, стремясь устранить дефицит кислорода, сокращается чаще, чтобы прогнать через легкие больший объем крови. Поэтому развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается тахикардией.

По мере приумножения количества воздуха между листками плевры растет давление. Под его действием легкое сжимается и уже не способно в полной мере наполняться воздухом, а потому и обеспечивать нормальный газообмен. Накопленный воздух давит не только на легкое, но и на средостение, сердце и кровеносные сосуды. Это приводит к снижению качества кровообращения. При отсутствии грамотного лечения в спавшемся легком начинается воспаление, способное приводить к необратимым последствиям.

При повреждении париетальной плевры воздух способен проникать за границы плевральной полости в подкожно-жировую клетчатку средостения и под кожу грудной клетки, шеи и даже лица. Таким образом возникает эмфизема при спонтанном пневмотораксе.

Спонтанный пневмоторакс при коронавирусе

Новая коронавирусная инфекция так же способна протекать с нарушением целостности плевры, но количество таких случаев сопоставимо с частотой развития заболевания в остальных группах. Поэтому нельзя утверждать, что новый вид респираторной инфекции повышает риск наступления пневмоторакса. Наблюдения показывают, что он способен сопровождать как тяжелые варианты течения заболевания, так и инфекции со среднетяжелым или легким протеканием у пациентов разного пола и возраста. В части случаев он развивается на фоне вирусно-бактериальной пневмонии.

При этом отмечено, что большинство больных ранее не сталкивалось со спонтанным пневмотораксом. Только у некоторых из них наблюдались повторные эпизоды развития заболевания. Проведенные исследования показали, что причиной заполнения плевральной полости воздухом стала перфорация легочной буллы, т. е. своеобразного пузырька воздуха, образовавшегося в толще легочной паренхимы в результате атрофии перегородок между альвеолами и их слияния.

Пациентам с коронавирусной инфекцией показана классическая лечебно-диагностическая тактика, не отличающаяся от той, которой придерживались ранее. При проведении дренирования плевральной полости с применением активной вакуум-аспирации удается добиться полного расправления легкого примерно у половины больных в течение 3—4 суток. В остальных случаях требуется выполнение операции, причем наличие вирусно-бактериальной пневмонии не может служить абсолютным противопоказанием к ее проведению.

Признаки

Характер клинической картины и опасность ситуации напрямую зависят от объема воздуха, проникающего в плевральную полость. При накоплении небольшого объема симптомы стертые. Наблюдается только незначительный дискомфорт, сопровождающийся ощущением «клокотания в груди». Такие ситуации встречаются у 15—20% пациентов и представляют серьезную опасность, так как не вызывают опасений и заставляют ошибочно предполагать наличие других заболеваний и, соответственно, получать неподходящее лечение.

Это усугубляется тем, что признаки спонтанного пневмоторакса способны дополняться отдающими в плечо и руку болями, усиливающимися при дыхании и совершении движений. Подобное объясняется раздражением нервов плечевого сплетения, которое расположено над верхней частью легкого. В подобных ситуациях нередко ошибочно диагностируется остеохондроз.

По мере роста объема воздуха в плевральной полости давление в ней стремится к выравниванию с атмосферным. При этом легкое, а вместе с ним и органы средостения, сердце сдавливаются, т. е. развивается напряженный пневмоторакс, что сопровождается:

• учащением сердцебиения;
• набуханием вен на шее;
• расширением грудной клетки со стороны поражения;
• увеличением межреберных промежутков;
• приемом вынужденной позы – полусидя с наклоном в больную сторону или же лежа на больном боку;
• одышкой;
• снижением артериального давления;
• усиливающейся слабостью;
• бледностью кожи;
• головокружением, способным приводить к потере сознания.

В связи с выраженным ухудшением дыхательной функции и кровообращения напряженный пневмоторакс способен вызывать остановку сердца и летальный исход. А потому требует экстренной медицинской помощи.

В то же время заболевание может развиваться остро при быстром просачивании большого количества воздуха в плевральную полость. Подобное сопровождается внезапным появлением острой колющей или сжимающей боли в груди со стороны поражения. Одновременно возникает нарастающее затруднение дыхания, сухой кашель, одышка и остальные симптомы. Боли препятствуют совершению глубокого вдоха. При умеренной тяжести спонтанного пневмоторакса болезненность постепенно уменьшается в следующие 30—60 минут, но не проходит полностью. Это сопровождается улучшением самочувствия и снижением выраженности нарушений дыхания. Одышка возникает при физической нагрузке. Подобное часто ошибочно воспринимается за улучшение.

При развитии тканевой эмфиземы наблюдается сглаживание очертаний тела и лица. При прикосновениях к коже возникает хрустящий звук, а она становится мягкой и податливой. Порой так же наблюдается изменение тембра голоса и затруднение глотания.

Люди, которые уже перенесли ранее подобные состояния, обычно безошибочно распознают у себя симптомы спонтанного пневмоторакса при рецидиве.

Осложнения

Наиболее тяжелым осложнением спонтанного пневмоторакса выступает напряженный пневмоторакс (сдавление легкого, органов средостения и сердца). Он требует экстренного оказания хирургической медицинской помощи, поскольку способен быстро привести к летальному исходу.

Напряженный пневмоторакс диагностируется у 1—2% пациентов.

При отсутствии адекватной, своевременно начатой терапии спонтанный буллезный пневмоторакс провоцирует развитие воспалительных процессов в плевре. Таким образом, на фоне него развивается экссудативный плеврит, т. е. одновременно с воздухом в плевральной полости накапливается патологический экссудат. Впоследствии при проникновении инфекции из верхних отделов дыхательных путей это может усугубляться образованием гноя, что уже называют эмпиемой плевры, а в сочетании с накоплением воздуха – пиопневмотораксом. Это сопряжено с острой интоксикацией (отравлением) организма и риском развития сепсиса.

Воспаление создает предпосылки для образования спаек между листками плевры, что затрудняет движение легкого и не позволяет ему вернуться в нормальное состояние. Это опасно повторным разрывом плевры из-за натяжения между легким и плеврой, кровотечением и развитием гемопневмоторакса. В спавшемся легком создаются благоприятные условия для развития воспалительного процесса, которые в дальнейшем могут спровоцировать замещение его паренхимы соединительной тканью, что резко ухудшает дыхательную функцию.

Первая помощь при спонтанном пневмотораксе легких

Следует как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение. Первая помощь при спонтанном пневмотораксе, в том числе при туберкулезе, заключается в придании больному удобного положения, полусидя с разведенными руками для механического расширения грудной клетки или лежа на больном боку. Подобные положения обеспечивают улучшение функции легкого и снижение выраженности признаков дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе требуется при напряженном пневмотораксе. Она заключается в проведении клапанного дренирования плевральной полости, т. е. во введении в нее толстой иглы. Процедура может осуществляться после местного обезболивания или без него при создании угрожающей жизни ситуации. Предварительно пункционную иглу соединяют с длиной силиконовой трубку, конец которой погружают в емкость с любой стерильной жидкостью. Это дает возможность снизить давление внутри плевральной полости и устранить прямую угрозу для жизни больного до проведения адекватного ситуации хирургического лечения.

Диагностика

Диагностика спонтанного пневмоторакса затруднена из-за неспецифичности клинической картины. При осмотре оценивают состояние кожи и слизистых оболочек, сглаженность контуров тела, наличие крепитации при пальпации, частоту дыхания, участие в этом вспомогательной мускулатуры и синхронность движений грудной клетки. Нередко пациенты с пневмотораксом принимают вынужденное положение тела, сидя с упором руками в колени или с их разведением в стороны. Обязательно выполняется аускультация легких, определение частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Дополнительно проводят тесты на спонтанный пневмоторакс, прикладывая руку к груди больного, когда он говорит. Ослабление или отсутствие голосового дрожания – признак наличия воздуха в плевральной полости.

Для уточнения диагноза пациентам назначаются:

• рентген органов грудной клетки в 2-х проекциях;
• УЗИ;
• КТ.

При необходимости назначают проведение фибронхоскопии или же видеоторакоскопии. Обе процедуры одновременно используются для диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса. При этом видеоторакоскопия позволяет в 95% случаев точно установить причину проникновения в плевральную полость воздушных масс.

Лечение спонтанного пневмоторакса легких

Все лечебные мероприятия направлены на устранение воздуха из плевральной полости, восстановление ее герметичности и расправление легкого. При незначительном заполнении плевральной полости воздухом и отсутствии признаков дыхательной недостаточности применяются консервативные методы лечения спонтанного пневмоторакса:

• кислородотерапия – способствует ускорению отведения воздуха из плевральной полости;
• медикаментозная терапия, включающая антибиотики, обезболивающие, НПВС, кортикостероиды;
• плевральные пункции – малоинвазивные процедуры, направленные на аспирацию воздуха из пространства между листками плевры и создание условий для расправления легкого (выполняются под местным обезболиванием);
• дренирование плевральной полости – преследует те же цели, что и пункция, но является более безопасной процедурой, поскольку снижается риск травматизации расправляющегося легкого иглой, и позволяет так же контролировать эффективность лечения (выполняется с помощью специальных систем и вакуум-аспираторов).

При отсутствии положительных изменений в течение 3-х дней, а также при изначально тяжелых состояниях, сопровождающихся признаками дыхательной недостаточности, пациентам показано хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса. Существует несколько методик оказания хирургической помощи больным. Выбор конкретной осуществляется на основании степени тяжести состояния пациента, характера сопутствующих заболеваний и других факторов.

Оптимальные результаты дает радикальная операция при спонтанном пневмотораксе – резекция легкого и субтотальной плеврэктомией. Суть первого метода состоит в отсечении с помощью хирургического степлера части легкого с буллами (чаще верхушки). Это дополняют плевродезом, т. е. сращением листков плевры между собой.

Субтотальная плеврэктомия сегодня является «золотым стандартом» лечения пневмоторакса. Она заключается в удалении реберной части плевры и фиксации легкого к грудной стенке. Это обеспечивает расправление легкого и отсутствие риска повторного его смещения даже при повторных разрывах плевры.

При наличии возможности все операции выполняются путем видеоторакоскопии, поскольку этот метод обеспечивает минимальную травматизацию тканей, низкую кровопотерю и ускорение сроков восстановления.

Прогноз при спонтанном пневмотораксе зависит от степени его тяжести и скорости оказания соответствующей ситуации медицинской помощи. При консервативном лечении рецидивы наблюдается в 20—30% случаев, при проведении оперативного лечения – в 0,5—1,5% случаев.