Доброкачественные и злокачественные опухоли лёгких: ключевые отличия

Коротко о главном

• Доброкачественные опухоли растут медленно и оттесняют ткани, злокачественные прорастают окружающие структуры и дают метастазы.
• КТ и ПЭТ-КТ оценивают вероятность злокачественности, окончательный диагноз даёт только гистологическое исследование.
• Самая частая доброкачественная опухоль лёгкого — гамартома, среди злокачественных около 85% приходится на немелкоклеточный рак.
• Растущие и неясные образования удаляют торакоскопически: одна операция даёт и диагноз, и лечение.

Слово «опухоль» в заключении КТ почти всегда воспринимается как рак. На практике образования лёгких сильно различаются по природе и прогнозу, а доброкачественные опухоли составляют, по разным данным, 7–10% всех новообразований лёгких. Разберём, по каким признакам врач отличает доброкачественную опухоль от злокачественной, какие исследования для этого нужны и когда показана операция. Полная классификация опухолей приведена в статье «Опухоли лёгких: классификация».

В чём принципиальная разница

Доброкачественная опухоль растёт экспансивно: увеличивается в объёме, раздвигает и оттесняет соседние ткани, сохраняет чёткую границу. Она остаётся в пределах органа, и полное удаление, как правило, излечивает пациента окончательно.

Злокачественная опухоль растёт инфильтративно: клетки проникают в окружающую ткань, сосуды, бронхи, плевру. Опухоль распространяется по лимфатическим путям в лимфоузлы корня лёгкого и средостения, а по кровеносным сосудам — в отдалённые органы. Эта способность к метастазированию и определяет тяжесть болезни.

Какие доброкачественные опухоли встречаются

Опухоль	Происхождение	Особенности
Гамартома	Хрящ, жир, соединительная ткань	Самая частая доброкачественная опухоль, характерные кальцинаты «попкорн» и жир на КТ
Опухоли бронхиальных желёз	Железы стенки бронха	Растут в просвете бронха, вызывают кашель и пневмонии
Склерозирующая пневмоцитома	Клетки альвеол	Чаще у женщин, растёт медленно
Липома, фиброма, лейомиома	Жировая, соединительная, мышечная ткань	Редкие, выявляются случайно
Папиллома бронха	Эпителий бронха	Растёт в просвете, склонна к рецидивам

Особое место занимает карциноид — нейроэндокринная опухоль низкой степени злокачественности. Она растёт медленно, но способна метастазировать, поэтому лечится по онкологическим принципам. Подробнее — в статье «Карциноид лёгкого».

Какие злокачественные опухоли встречаются

Около 85% злокачественных опухолей лёгкого составляет немелкоклеточный рак: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, крупноклеточный рак. Около 15% приходится на мелкоклеточный рак — агрессивную форму, которая рано метастазирует и лечится преимущественно химиотерапией.

Отдельную группу составляют метастазы в лёгких из опухолей других органов: толстой кишки, почки, молочной железы, щитовидной железы, сарком и меланомы. Метастазы часто множественные и располагаются в периферических отделах лёгких.

Симптомы и факторы риска

Периферические опухоли любой природы долго протекают бессимптомно и обнаруживаются на КТ или флюорографии по другому поводу. Центральные образования, растущие в просвете бронха, проявляются раньше: кашлем, прожилками крови в мокроте, свистящим дыханием, повторными пневмониями в одной и той же доле из-за нарушенной проходимости бронха.

На злокачественный процесс указывают потеря веса, слабость, постоянная боль в груди, осиплость голоса при поражении возвратного нерва, отёк лица и шеи при сдавлении верхней полой вены. Эти признаки обычно появляются на распространённых стадиях, поэтому ранний рак выявляют главным образом с помощью КТ.

Вероятность злокачественной опухоли выше у курильщиков со стажем более 20 пачка-лет, у людей старше 50 лет, при раке лёгкого у близких родственников, при контакте с асбестом, радоном и другими канцерогенами. Врач учитывает эти факторы вместе с данными КТ.

Признаки на КТ

КТ оценивает размер, форму, контуры, плотность и структуру образования. Диагностическое значение имеет сочетание признаков: каждый по отдельности лишь повышает или снижает вероятность злокачественности.

Скорость роста: время удвоения объёма

Надёжный ориентир — скорость роста, которую выражают через время удвоения объёма образования. Солидные злокачественные опухоли удваиваются в среднем за 20–400 дней. Солидный очаг, который остаётся стабильным 2 года, с высокой вероятностью доброкачественный.

Исключение составляют очаги по типу «матового стекла»: ранние формы аденокарциномы растут медленно, и время удвоения у них превышает 400 дней. Поэтому их наблюдают дольше, до 5 лет. Подробнее о тактике наблюдения — в статье «Очаг (узел) в лёгком на КТ».

Возможности ПЭТ-КТ

ПЭТ-КТ показывает, насколько активно клетки образования поглощают глюкозу. Активность выражают показателем SUVmax: значения выше 2,5 считаются подозрительными на злокачественный процесс. Метод особенно полезен для оценки лимфоузлов и поиска отдалённых метастазов.

У ПЭТ-КТ есть ограничения. Туберкулёз, саркоидоз и воспаление дают ложноположительный результат, а карциноиды, ранние аденокарциномы и очаги меньше 8 мм — ложноотрицательный. Поэтому ПЭТ-КТ дополняет диагностику, а окончательный ответ даёт гистология.

Биопсия: окончательный диагноз

Точно установить природу опухоли позволяет только исследование ткани под микроскопом. Способ получения материала зависит от расположения образования:

• центральные опухоли в просвете бронха — биопсия при бронхоскопии, в том числе трансбронхиальная биопсия;
• периферические образования у грудной стенки — трансторакальная биопсия иглой под контролем КТ;
• мелкие и труднодоступные очаги — торакоскопическая биопсия с удалением образования целиком.

Во время операции удалённое образование направляют на срочное гистологическое исследование. Ответ приходит через 20–30 минут, и хирург сразу определяет объём вмешательства: при доброкачественной опухоли операция завершается, при раке выполняется радикальная резекция.

Лечение доброкачественных опухолей

Доброкачественную опухоль удаляют при росте, крупном размере, закупорке бронха с пневмониями или кровохарканьем, а также при сомнениях в диагнозе. Небольшие стабильные гамартомы с типичной картиной на КТ наблюдают.

Периферические опухоли вылущивают или удаляют краевой резекцией лёгкого. Опухоли в просвете бронха удаляют эндоскопически или с помощью бронхопластической операции, которая сохраняет здоровую лёгочную ткань.

Лечение злокачественных опухолей

Тактика зависит от гистологического типа и стадии. При немелкоклеточном раке I–II стадии основной метод — радикальная операция: удаление доли лёгкого с систематической лимфодиссекцией. Для периферических опухолей до 2 см рандомизированные исследования JCOG0802 и CALGB 140503 показали сопоставимую выживаемость после сегментарной резекции, которая сохраняет больше лёгочной ткани.

При распространённых стадиях хирургию сочетают с химио-, иммуно- и таргетной терапией. Подробнее — на странице о лечении рака лёгкого.

Прогноз

После удаления доброкачественной опухоли прогноз благоприятный, рецидивы редки. При злокачественных опухолях прогноз определяет стадия: при раке I стадии после радикальной операции пятилетняя выживаемость превышает 70–80%. Чем раньше установлен точный диагноз, тем больше вариантов лечения остаётся у пациента.

«КТ даёт вероятность, а диагноз даёт гистология. Когда очаг растёт или выглядит подозрительно, я предлагаю удалить его торакоскопически со срочным гистологическим исследованием: за одну операцию пациент получает и диагноз, и лечение. При доброкачественной опухоли достаточно краевой резекции, при раке в той же операции мы выполняем лобэктомию и лимфодиссекцию».

— Гиллер Дмитрий Борисович, д.м.н., профессор, торакальный хирург