Спонтанный пневмоторакс: причины, первая помощь и лечение

Если резкая боль в груди и нехватка воздуха возникли внезапно, на фоне полного здоровья, это повод заподозрить спонтанный пневмоторакс. При этом состоянии воздух попадает в плевральную полость, давит на лёгкое снаружи, и оно перестаёт расправляться. Чаще всего такое случается у молодых, высоких и худощавых людей без хронических болезней лёгких, иногда прямо в покое. Ситуация требует быстрой оценки врача: при небольшом объёме воздуха достаточно наблюдения, в других случаях нужно дренирование, а при повторных эпизодах требуется операция.

Что такое спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости, узкой щели между лёгким и грудной стенкой. В норме в ней поддерживается отрицательное давление, которое удерживает лёгкое расправленным. Когда через дефект в лёгочной ткани воздух прорывается в эту полость, давление выравнивается, и лёгкое спадается, как сдувшийся шар.

Различают первичный и вторичный пневмоторакс. Первичный возникает у людей без известных болезней лёгких, обычно из-за разрыва мелких воздушных пузырьков (булл) под плеврой. Вторичный развивается на фоне уже существующего заболевания лёгких, например ХОБЛ или эмфиземы, и протекает тяжелее.

Спавшееся лёгкое перестаёт участвовать в дыхании, и организму не хватает кислорода. Особенно опасен напряжённый пневмоторакс: воздух с каждым вдохом нагнетается в полость, но не выходит обратно, давление растёт, смещает органы средостения и нарушает работу сердца. Это неотложное состояние, требующее немедленной помощи.

Первичный пневмоторакс встречается чаще и обычно протекает легче: лёгкие в целом здоровы, и после расправления функция дыхания восстанавливается. Вторичный опаснее: у человека с уже больными лёгкими даже небольшое спадение переносится тяжелее, поэтому такие случаи требуют более активной тактики и тщательного наблюдения.

Причины

Самая частая причина первичного пневмоторакса — разрыв субплевральных булл. Это тонкостенные воздушные пузырьки у поверхности лёгкого; их стенка может лопнуть при кашле, физическом усилии или вовсе без видимого повода. Подробнее о таких изменениях читайте в статье про буллёзную эмфизему лёгких.

Вторичный пневмоторакс связан с болезнями лёгких. К нему приводят ХОБЛ и буллёзная эмфизема, туберкулёз, тяжёлые инфекции, иногда киста в лёгких. В этих случаях прогноз серьёзнее, потому что исходно нарушена работа лёгочной ткани.

Есть и предрасполагающие факторы, которые сами по себе болезнь не вызывают, но повышают вероятность разрыва буллы. Нередко пневмоторакс случается в покое или даже во сне, поэтому связать его с конкретной нагрузкой удаётся не всегда.

Фактор риска	Почему повышает риск
Высокий рост, худощавое сложение	Буллы чаще формируются в верхушках вытянутых лёгких
Курение	Многократно увеличивает риск и повреждает лёгочную ткань
Молодой возраст, мужской пол	Типичная группа первичного пневмоторакса — 20–40 лет
Перенесённый ранее пневмоторакс	После первого эпизода риск повтора заметно выше

Симптомы и первая помощь

Главные признаки: внезапная острая боль в груди на стороне поражения и нарастающая одышка. Боль чаще колющая, усиливается при вдохе и кашле. Могут присоединиться учащённое сердцебиение, сухой кашель и бледность.

Если у человека внезапно появились резкая боль в груди и одышка, нужно вызвать скорую помощь. До её приезда пострадавшего усаживают в удобное полусидячее положение, расстёгивают тесную одежду, обеспечивают покой и доступ свежего воздуха. Важно сохранять спокойствие и успокоить человека: паника усиливает одышку.

Чего делать нельзя: пытаться самостоятельно проколоть грудную клетку или что-то «вправить», давать пить и есть (при операции это помешает), заставлять двигаться или терпеть боль «на ногах». Помощь при пневмотораксе оказывают только в стационаре, самолечение опасно.

Отдельно стоит знать признаки напряжённого пневмоторакса: он развивается быстро и угрожает жизни. Это резко нарастающая одышка, синюшность губ, набухание шейных вен, выраженная слабость и спутанность сознания. При таких симптомах счёт идёт на минуты, и медицинская помощь нужна немедленно.

Диагностика

Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки: на снимке видны воздух в плевральной полости и поджатое лёгкое. Это быстрый и доступный метод, которого в неотложной ситуации часто достаточно для постановки диагноза.

Заподозрить проблему врач может уже при осмотре: на стороне поражения дыхание ослаблено или не выслушивается, а при простукивании грудной клетки звук становится «коробочным». Уровень кислорода в крови оценивают пульсоксиметром: при значительном спадении лёгкого он снижается.

Компьютерная томография даёт более детальную картину. Она находит небольшой объём воздуха, который можно пропустить на рентгене, и, что важно, выявляет буллы: именно их разрыв чаще всего лежит в основе болезни.

Перед операцией КТ обязательна: она показывает, где расположены буллы, сколько их и на каком лёгком. Это позволяет хирургу спланировать вмешательство и убрать источник проблемы прицельно, а не вслепую.

Важно отличить пневмоторакс и от других причин внезапной боли в груди, например со стороны сердца. Поэтому при поступлении нередко снимают ЭКГ и оценивают общее состояние, а не ограничиваются одним снимком грудной клетки.

Лечение

Лечение пневмоторакса зависит от объёма воздуха и от того, первый это эпизод или повторный. Тактику всегда выбирает врач после осмотра и снимков: вариантов несколько, от выжидательного наблюдения до операции, и единой схемы «для всех» здесь нет. Основные подходы:

• Наблюдение: при небольшом пневмотораксе без выраженной одышки. Воздух постепенно рассасывается сам; наблюдение проходит в стационаре, а не дома, потому что даже скромный по объёму пневмоторакс способен увеличиться. Пациенту дают кислород, который ускоряет рассасывание воздуха, и повторяют снимки.
• Плевральная аспирация: при среднем объёме воздуха. Тонкой иглой однократно удаляют воздух из полости. Если лёгкое расправилось и держится, пребывание в больнице можно сократить.
• Дренирование плевральной полости: когда воздуха много или одышка нарастает. Через небольшой прокол под местной анестезией вводят дренаж, по которому воздух выходит наружу, и лёгкое расправляется. Дренаж оставляют на несколько дней, пока лёгкое полностью не расправится по контрольным снимкам.
• Операция: при повторных эпизодах или когда лёгкое не расправляется. Её выполняют торакоскопически, через несколько проколов, под общим наркозом.

Во время операции хирург решает сразу две задачи: убирает причину и защищает от повторов.

• Удаление булл: участок лёгкого с буллами отсекают и прошивают сшивающим аппаратом, поэтому шов получается герметичным. Это атипичная краевая резекция лёгкого.
• Плевродез: создают сращение листков плевры, чтобы лёгкое больше не могло спадаться. Выполняют его механически, обрабатывая поверхность плевры, или препаратами, вызывающими сращение; метод подбирают по ситуации.
• Санация полости: если есть воспаление или выпот, дополнительно выполняют торакоскопическую санацию плевральной полости.

Торакоскопический доступ переносится легче открытой операции: меньше боль и короче восстановление. Обычно пациента активизируют в первые сутки, а выписывают через несколько дней, когда удаляют дренаж и лёгкое стабильно расправлено. После выписки важно прийти на контрольный осмотр в назначенный срок, чтобы врач убедился: лёгкое держится расправленным.

«Частая ошибка — отнестись к первому пневмотораксу как к случайности. Если причина в буллах, без операции вероятность повтора высокая, и второй эпизод нередко случается в самый неподходящий момент, в перелёте или на отдыхе вдали от больницы. Поэтому при рецидиве или крупных буллах на КТ мы не выжидаем, а убираем их и выполняем плевродез: это надёжно защищает от повторов. И ещё одна просьба к пациентам: после пневмоторакса важно бросить курить, это заметно снижает риск».

Кесаев Олег Шамильевич, д.м.н., профессор кафедры, торакальный хирург

Профилактика рецидивов

После первого эпизода вероятность повтора без операции значительная, и с каждым новым случаем она растёт. Именно поэтому при рецидивах не ограничиваются дренированием, а устраняют саму причину, то есть буллы.

Ключевую роль в профилактике играет плевродез: после сращения листков плевры между ними не остаётся пространства, где мог бы скапливаться воздух. В сочетании с удалением булл это надёжно снижает риск повторов.

Помогает и отказ от курения — это один из главных управляемых факторов. На время восстановления врач может ограничить авиаперелёты, дайвинг и интенсивные нагрузки; конкретные сроки и ограничения обсуждаются индивидуально.

Полезно наблюдение в динамике: периодические осмотры и снимки помогают вовремя заметить буллы на втором лёгком, если они появятся, и не доводить дело до нового эпизода. При первых же признаках повтора (резкой боли в груди и одышке) важно сразу обратиться за помощью, а не ждать.

Читайте также:

• Буллёзная эмфизема лёгких
• Киста в лёгких
• Эмпиема и пневмоторакс: неотложные состояния