Пневмоторакс, эмпиема, кровотечение: неотложные состояния в торакальной хирургии

Коротко о главном

• Напряжённый пневмоторакс, лёгочное кровотечение, массивный гемоторакс и закупорка дыхательных путей угрожают жизни в течение минут и часов.
• Общие тревожные признаки: внезапная боль в груди, быстро нарастающая одышка, кровь при кашле, падение давления.
• При этих симптомах вызывают скорую по номеру 103 или 112 без попыток переждать.
• После острого эпизода торакальный хирург устраняет причину, чтобы исключить повторение.

Большую часть операций на лёгких планируют заранее. При некоторых состояниях счёт идёт на минуты и часы: воздух или кровь сдавливают лёгкое, гной заполняет плевральную полость, кровь из бронха перекрывает дыхательные пути. Разберём, какие ситуации требуют экстренной помощи, как их распознать и что делает торакальный хирург после стабилизации пациента.

Какие состояния считают неотложными

Спонтанный и напряжённый пневмоторакс

Пневмоторакс — попадание воздуха в плевральную полость, из-за которого лёгкое спадается. Первичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает у высоких худощавых мужчин 18–40 лет при разрыве мелких субплевральных булл. Вторичный развивается на фоне ХОБЛ, эмфиземы, туберкулёза и протекает тяжелее из-за сниженного дыхательного резерва. Курение многократно повышает риск: у курящих мужчин, по данным шведских исследований, он выше примерно в 20 раз.

Напряжённый пневмоторакс — самая опасная форма. Воздух с каждым вдохом поступает в плевральную полость и остаётся там, давление растёт, средостение смещается в здоровую сторону, возврат крови к сердцу падает. Нарастающая одышка, падение давления, учащённый пульс и набухшие вены шеи требуют немедленной декомпрессии: врач проводит пункцию плевральной полости, затем устанавливает дренаж.

После первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса риск повторения составляет около 30%, после второго — более половины. Торакоскопическое удаление булл с краевой резекцией лёгкого и плевродезом снижает частоту рецидивов до нескольких процентов. Подробнее — в статье «Спонтанный пневмоторакс».

Острая эмпиема плевры

Эмпиема — скопление гноя в плевральной полости, чаще всего как осложнение пневмонии. Процесс проходит три стадии. В экссудативной жидкость ещё текучая и хорошо удаляется через дренаж. В фибринозно-гнойной стадии в полости формируются перегородки и карманы. Через 3–6 недель наступает стадия организации: плотная фиброзная оболочка, или шварта, сковывает лёгкое.

Время определяет объём вмешательства. На ранних стадиях эффективна торакоскопическая санация плевральной полости: хирург разрушает перегородки, удаляет гной и фибрин, промывает полость. При организованной эмпиеме требуется плеврэктомия с декортикацией лёгкого — снятие шварты, чтобы лёгкое снова расправилось. Подробнее — в статье «Эмпиема плевры».

Лёгочное кровотечение

Главная угроза лёгочного кровотечения — асфиксия: около 150 мл крови достаточно, чтобы заполнить воздухопроводящие пути. Пациента укладывают на бок той стороной, откуда идёт кровь, чтобы защитить здоровое лёгкое.

В стационаре выполняют КТ с контрастом и бронхоскопию, кровоточащий бронх временно перекрывают баллоном. Эмболизация бронхиальных артерий останавливает кровотечение у большинства пациентов, а при локальном источнике — бронхоэктазах, каверне, опухоли — выполняют удаление доли лёгкого. Подробнее — в статье «Кровохарканье: причины и когда это опасно».

Травма груди: гемоторакс и переломы рёбер

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости после травмы, реже после операции или при разрыве сосуда. Первичная помощь — дренирование. Если по дренажу сразу выделяется больше 1500 мл крови или кровотечение продолжается со скоростью более 200 мл в час на протяжении нескольких часов, выполняют экстренную операцию.

Свернувшаяся кровь, оставшаяся в полости, служит питательной средой для инфекции и приводит к формированию шварты. Такой свернувшийся гемоторакс удаляют торакоскопически в первые дни после травмы, пока сгустки легко отделяются от плевры.

Множественные двойные переломы рёбер формируют флотирующий сегмент грудной стенки: участок, который западает на вдохе и выбухает на выдохе. Это состояние нарушает механику дыхания и часто сочетается с ушибом лёгкого, поэтому пациента лечат в реанимации, при необходимости фиксируя рёбра хирургически.

Инородное тело и острое сужение дыхательных путей

Инородное тело в дыхательных путях проявляется внезапным приступом кашля, удушьем, шумным вдохом. Если человек может кашлять, его побуждают откашливаться. Если он теряет способность говорить и кашлять, выполняют приём Геймлиха: толчки в верхнюю часть живота из положения сзади. Инородное тело, прошедшее в бронхи, удаляют при бронхоскопии.

Рубцовое сужение трахеи после длительной ИВЛ или трахеостомии нарастает постепенно, но при отёке или скоплении мокроты быстро переходит в декомпенсацию: появляется стридор в покое, пациент дышит только сидя. После экстренного восстановления просвета планируют радикальное лечение — резекцию трахеи.

Как проходит дренирование плевральной полости

Дренирование — базовая процедура при пневмотораксе, гемотораксе и эмпиеме. Её выполняют под местной анестезией: врач вводит тонкую трубку между рёбрами, обычно в 4–5-м межреберье по боковой поверхности груди, в так называемом безопасном треугольнике. Дренаж подключают к системе с водяным затвором или активной аспирацией, которая выводит воздух и жидкость и помогает лёгкому расправиться.

Процедура занимает 15–20 минут и приносит облегчение сразу после эвакуации воздуха или жидкости. Дренаж остаётся в полости от нескольких дней до недели. Если сброс воздуха сохраняется дольше 3–5 суток или жидкость накапливается снова, хирург обсуждает с пациентом торакоскопическую операцию.

Что делать до приезда скорой

• Вызвать скорую по номеру 103 или 112 и описать симптомы: боль в груди, одышка, кровь при кашле.
• Помочь человеку занять удобное положение: при одышке — сидя с опорой на руки, при кровотечении — на боку.
• Обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
• Сохранять покой: любая нагрузка усиливает потребность в кислороде и кровотечение.
• Подготовить документы, выписки, снимки КТ и список лекарств.

Жаропонижающие и обезболивающие до осмотра лучше отложить: они маскируют симптомы и затрудняют диагностику, а аспирин и НПВС усиливают кровотечение.

Что делает торакальный хирург после острого эпизода

Экстренная помощь стабилизирует состояние, но причина часто сохраняется: буллы после пневмоторакса, бронхоэктазы после кровотечения, шварта после эмпиемы, сужение трахеи после ИВЛ. Задача планового этапа — найти и устранить эту причину.

После выписки пациент проходит КТ грудной клетки, при необходимости бронхоскопию и исследование функции лёгких. По их результатам хирург определяет показания к операции и её объём. В клинике профессора Гиллера большинство таких вмешательств выполняют торакоскопически, что сокращает госпитализацию до нескольких дней.

«В неотложной ситуации главное — выиграть время: дренировать плевральную полость, остановить кровотечение, восстановить дыхание. Дальше начинается плановая работа. Пациенты после второго пневмоторакса или перенесённой эмпиемы приходят к нам, чтобы устранить причину и закрыть риск повторения. Торакоскопическая операция в спокойной обстановке переносится гораздо легче экстренной».

— Кесаев Олег Шамильевич, д.м.н., торакальный хирург